Amiloidoza je porodica poremećaja u kojima abnormalni proteini, zvani amiloidni proteini, deponuju u različitim tkivima. Ovi nalazi amiloida mogu ozbiljno narušiti normalno funkcionisanje organa tela.
Kod srčane amiloidoze, amiloidni proteini se deponuju u srčanom mišiću. Amiloidni depoziti čine mišićne zidove srca čvrsto , što dovodi do dijastolne disfunkcije .
U dijastoličkoj disfunkciji, srce nije u mogućnosti da se opusti normalno između srčanih otkucaja, tako da efikasno ispunjava krv. Pored toga, depoziti amiloida oslabljuju sposobnost srčanog mišića da normalno ugovaraju.
Dakle, kod srčane amiloidoze, srčana funkcija utiče i na dijastolu (faza opuštanja otkucaja srca) i na sistolu (faza kontrakcije srčanog otkucaja) - od toga kako srce utiče .
Kao posledica ovih problema sa diastolom i sistolom, srčana insuficijencija je česta od srčane amiloidoze. Pored toga, ljudi sa ovim uslovima imaju tendenciju da razvijaju prilično ozbiljnu kardiovaskularnu nestabilnost. Srčana amiloidoza je veoma ozbiljno stanje koje obično smanjuje očekivani životni vek značajno.
Šta uzrokuje amiloidozu?
Nekoliko uslova može uzrokovati amiloidne proteine u tkivima. To uključuje:
- Primarna amiloidoza. Ime "primarna amiloidoza" se prvobitno odnosilo na vrstu amiloidoze u kojoj se ne može identifikovati nijedan osnovni uzrok. Danas je primarna amiloidoza rezultat poremećaja plazma ćelija (plazma ćelije su bele krvne ćelije koje proizvode antitela ). , to je oblik višestrukog mieloma.U primarnoj amiloidozi, abnormalni protein koji se akumulira naziva se "amiloidni laki lanac" ili AL protein.Oko 50% ljudi sa srčanim amiloidozom ima primarnu amiloidozu, sa depozitima amiloida AL-a. sa ovom vrstom srčane amiloidoze obično razvijaju i amiloidne depozite u svojim bubrezima, jetri i crevima.
- Sekundarna amiloidoza Sekundarna amiloidoza se javlja kod ljudi koji imaju neku vrstu hroničnog zapaljenog oboljenja, posebno lupusa , inflamatorne bolesti creva ili reumatoidnog artritisa . Zbog hronične upale depoziti "amiloidnog tipa A proteina" (takođe nazvani AA-protein) mogu postati prekomerni. Sekundarna amiloidoza najčešće uključuje bubrege, jetra, slezinu i limfne čvorove. Međutim, sekundarna amiloidoza ne utiče na srce. Samo oko 5 procenata srčane amiloidoze uzrokuje depoziti AA proteina.
- Senil amiloidoza Senil amiloidoza dobiva svoje ime iz činjenice da se gotovo uvek vidi kod starijih muškaraca, najčešće kod muškaraca starijih od 70 godina. U ovom stanju dolazi do prekomernih depozita inače normalnog proteina, nazvanog TTR protein, koji se proizvodi u jetri. Kod senilne amiloidoze, depoziti proteina TTR često se nalaze isključivo u srcu. Amiloidoza u Senilu čini oko 45 procenata slučajeva srčane amiloidoze.
Simptomi srčane amiloidoze
Kao što je već pomenuto, srčana amiloidoza utiče i na punjenje srca i na pumpanje srca, tako da ne treba iznenaditi da ukupna funkcija srca značajno pogoršava.
Najistaknutiji rezultat srčane amiloidoze je srčana insuficijencija. Zapravo, simptomi srčane insuficijencije - uglavnom obeleženi dispneja i značajan edem (otok) - to je obično dovelo do dijagnoze amiloidoze.
Kod srčane amiloidoze uzrokovane AL proteinom (primarna amiloidoza), često su zahvaćeni i pored srca abdominalni organi. Dakle, ove osobe imaju tendenciju gastrointestinalnih simptoma, kao što su gubitak apetita, rani sitosti i gubitak težine. Pored toga, depoziti AL belančevina takođe imaju tendenciju akumulacije u malim krvnim sudovima, što može izazvati lako modrice, anginu ili klaudikaciju (grčevi mišića sa naprezanjem).
Ljudi sa srčanom amiloidozom posebno su skloni sinkopi (epizode gubitka svesti). Sa amiloidozom, sinkopa može biti zlonamerni znak, jer ima tendenciju da ukazuje na to da se kardiovaskularna rezerva ispružila gotovo izvan granica. Konkretno, ljudi sa amiloidozom koji utiču na njihovo srce i krvne sudove možda neće moći da se oporave od bilo kakvog događaja koji ozbiljno izaziva kardiovaskularni sistem čak i na trenutak. Takav događaj može uključivati vazovagalnu epizodu koja bi mogla samo uzrokovati nekoliko trenutaka vrtoglavice kod druge osobe.
Dakle, kada se kod ljudi sa srčanim amiloidozama desi iznenadna smrt, najčešći uzrok je nagli kardiovaskularni kolaps.
Ovo je u velikoj suprotnosti sa ljudima koji doživljavaju iznenadnu smrt od drugih vrsta srčanih oboljenja, kod kojih je srčana aritmija (naročito ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija ) gotovo uvijek uzrok. Shodno tome, ubacivanje implantabilnog defibrilatora kod ljudi sa srčanim amiloidozom često ne produžuje opstanak. Kada ljudi sa srčanim amiloidozama doživljavaju sinkopu, rizik od iznenadne smrti u narednih nekoliko mjeseci je visok.
Kod srčane amiloidoze, amiloidne depozicije često se javljaju u sistemu srčane električne provodljivosti. ( Pročitajte o sistemu provodenja .) Kod senilne amiloidoze, TTR-tip proteina često dovodi do značajne bradikardije (sporog srčanog ritma) i zahteva implantaciju stalnog pejsmejkera . Međutim, sa AL-tipom amiloidoze bradikardija je neuobičajena i obično ne dovodi do pejsmejkera.
Ljudi sa srčanim amiloidozom često imaju tendenciju da formiraju krvne grudve lako, kako u krvnim sudovima tako iu srcu, što dovodi do znatno povećanog rizika od moždanog udara i tromboembolizma .
Periferna neuropatija je takođe čest problem kod ljudi sa AL amiloidozom.
Kako se dijagnostikuje kardiološka amiloidoza?
Doktori treba da razmotre mogućnost srčane amiloidoze kad god osoba ima srčanu insuficijenciju iz neobjašnjivih razloga, naročito ako su dispneja i edem najprivlačniji simptomi.
Kod osobe sa novim srčanim popuštanjem, prisustvo niskog krvnog pritiska, povećane jetre, periferne neuropatije ili proteina u urinu, takođe treba imati na umu mogućnost srčane amiloidoze.
Elektrokardiogram u srčanim amiloidozama može pokazati nizak napon (tj. Električni signal je manjem od uobičajenih), ali obično je ehokardiogram koji daje najbolje naznake tačnoj dijagnozi.
Ehokardiogram često pokazuje zadebljanje srčanog mišića obe komore. Pored toga, sami depoziti amiloida često na echo slici čine karakterističan "iskričav" izgled unutar srčanog mišića. Krv u grudima u srcu takođe se vide prilično često.
Iako ehokardiogram obično vodi put do dijagnoze, pripisivanje dijagnoze amiloidoze zahteva biopsiju tkiva koja pokazuje depozite amiloida. Kod ljudi sa AL amiloidozom, biopsija se često može dobiti od abdominalnih masti ili iz biopsije koštane srži. Međutim, potrebna je srčana biopsija sa TTL amiloidozom (a ponekad i sa AL amiloidozom). Biopsija srca se obično vrši relativno neinvazivno, koristeći tehniku katetera.
Kako se leči kardiološka amiloidoza?
Uopšte, srčana amiloidoza ima lošu prognozu. Međutim, u poslednjih nekoliko godina razvijeni su novi terapeutski pristupi za srčanu amiloidozu, a ljudi sa ovim uslovima imaju razloga da osećaju nešto više nade nego što su to mogli prije nekoliko godina.
Lečenje srčane amiloidoze može se razmatrati u dva dela: lečenje srčane insuficijencije i lečenje osnovnog stanja koji proizvodi amiloidne naslage.
Lečenje srčane insuficijencije
Lečenje srčane insuficijencije prouzrokovano srčanim amiloidozom se sasvim razlikuje od lečenja srčane insuficijencije uzrokovanih drugim uslovima. Dok beta-blokatori i ACE inhibitori predstavljaju osnove za liječenje većine varijacija srčane insuficijencije, ovi lekovi (kao i blokatori kalcijumskih kanala ) mogu pogoršati amiloidni otkaz srca. Ova ograničenja čine medicinski tretman srčane insuficijencije glavni izazov amiloidoze.
Korišćenje diuretike petlje , kao što je furosemid (Lasix), predstavlja glavnu ulogu medicinske terapije kod srčane amiloidoze. Ovi lekovi su obično sasvim efikasni u smanjivanju prilično teškog edema koji često prati ovo stanje, a takođe može znatno olakšati dispneju (drugi uobičajeni simptom). Diuretici petlje se često koriste u velikim dozama i mogu se dati intravenozno ako je potrebno.
Beta-blokatori se ne bi trebali koristiti u srčanim amiloidozama. Sposobnost srca da pumpa je vrlo ograničena u ovom stanju, au isto vrijeme srce ne može ispuniti krv vrlo efikasno. Kao rezultat, povećana srčana frekvencija je neophodna da bi se održao adekvatan kardijalni izlaz u srčanu amiloidozu. To znači da beta blokatori, usporavanjem srčanog udara, mogu izazvati iznenadnu dekompenzaciju kod ovih ljudi. Kalcijum blokatori takođe mogu usporiti srčani udar, a takođe treba izbjeći.
Kod osoba sa AL-tipom amiloidoze, ACE inhibitori mogu dovesti do dubokog (i moguće fatalnog) smanjenja krvnog pritiska - verovatno zato što depoziti amiloida u perifernim nervima zadržavaju vaskularni sistem od kompenzacije za pad pritiska koji ACE inhibitori često uzrokuju. Ovaj ozbiljan pad krvnog pritiska se generalno ne vidi kod ljudi sa TTL amiloidozom, a kod ovih osoba ACE inhibitori mogu biti oprezni.
Transplantacija srca nije opcija za osobe sa AL-tipom amiloidoze, jer obično imaju značajne bolesti u nekoliko drugih organa. Iako ljudi sa amiloidozom tipa TTR tipično imaju ograničenu bolest srca, obično su previše stari da bi se smatrali odgovarajućim kandidatima za transplantaciju srca. Transplantacija može biti opcija za retko mlađu osobu koja ima TTR-tip srčane amiloidoze.
Lečenje poremećaja koji izazivaju amiloidozu
Primarna AL-tipa amiloidoza. Ova vrsta amiloidoze obično je uzrokovana abnormalnim klonom plazma ćelija koja proizvodi velike količine amiloida AL-tipa. Shodno tome, poslednjih godina razvijeni su hemoterapeutski režimi kako bi pokušali ubiti abnormalni klon ćelija. Visok dozni melfalan, nakon čega je transplantacija koštane srži, najčešće se preporučuje. Nažalost, ljudi sa AL amiloidozom koji imaju srčano angažovanje često nisu dovoljno zdravi da tolerišu ovu vrstu agresivne terapije. Međutim, kod ovih pojedinaca se mogu koristiti i drugi režimi hemoterapije, a većina njih se vidi u djelimičnom odgovoru. Ako se AL amiloidoza može dijagnostikovati i liječiti pre nego što postane opsežna, bolji ishod je mnogo veći.
Sekundarna amiloidoza. Ovo stanje ima samo mali broj ljudi sa srčanim amiloidozom. Međutim, agresivan tretman osnovnog zapaljenog poremećaja može usporiti progresiju amiloidoze.
Senil Amiloidoza. Kod ljudi sa srčanim amiloidozama izazvanim TTM amiloidom, višak proteina se proizvodi u jetri. Ispostavilo se da je amiloidoza tipa TTR tipa dva tipa. U jednom od ovih tipova, retka sorta koja se vidi kod mlađih ljudi, transplantacija jetre uklanja izvor amiloidnog proteina tipa TRR i zaustavlja progresiju amiloidoze. Nažalost, kod starijih ljudi koji imaju tipičniju, senilnu amiloidozu TTR-a, transplantacija jetre ne utiče na progresiju bolesti.
Lekovi su pod istragom, koji imaju za cilj "stabilizaciju" TTR proteina tako da se više neće akumulirati kao depoziti amiloida. Međutim, još je rano da se zna da li će ovi lekovi znatno poboljšati ishod TTR-tipa srčane amiloidoze.
Bottom Line
Srčana amiloidoza je veoma ozbiljno stanje koje uzrokuje značajne simptome i značajno smanjuje dugovečnost. Nekoliko osnovnih uslova može proizvesti amiloidozu i optimalan tretman - au određenoj meri i prognozu - varira sa vrstom amiloidnog proteina koji se deponuje u tkivima.
Uprkos ovim mračnim činjenicama, postignut je značajan napredak u razumijevanju različitih tipova srčane amiloidoze, te u podizanju optimalnih strategija tretmana za svaku od njih.
> Izvori:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, i sar. Kombinovana transplantacija srčanog jetre: iskustvo sa jednim centrom. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amiloidne bolesti srca: procjena, dijagnoza i preporuka. Srce 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, i dr. Profilaktička implantacija kardioverter-defibrilatora kod pacijenata sa teškom kardiološkom amiloidozom i visokim rizikom za iznenadnu srčanu smrt. Srčani ritam 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. Evropska kolaborativna studija ishoda lečenja kod 346 bolesnika sa srčanim statojem III AL amiloidoza. Blood 2013; 121: 3420.