Vodič za postojeće uslove i pravila koja vas štite
Mnogi Amerikanci imaju zdravstvene probleme koje osiguravajuće kompanije mogu definisati kao prethodno postojeće uslove . Prethodno stanje je zdravstveni problem koji postoji pre nego što se prijavite za polise za zdravstveno osiguranje ili upišete se u novi zdravstveni plan.
Na kraju dana privatne osiguravajuće kuće i zdravstveni planovi su preduzeća koja su fokusirana na njihovu finansijsku liniju.
Zbog toga je u njihovom najboljem interesu da se isključe osobe sa prethodno postojećim uslovima, nameće se period čekanja pre nego što pokriće pokrene ili naplaćuju višu premiju i troškove izvan džepa kako bi pokrili ljude sa prethodno postojećim uslovima, s obzirom na to da će ti ljudi verovatno troškove osiguravača više u troškovima šteta. Ali takve odredbe su nepopularne i otežavaju ljudima da dobiju zdravstveno osiguranje, zbog čega su različiti državni i savezni propisi regulisali ovo pitanje na većini tržišta osiguranja.
Postojeće stanje može biti nešto često kao i visok krvni pritisak ili alergije, ili ozbiljan kao što je rak, dijabetes tipa 2 ili astma - hronični zdravstveni problemi koji utiču na veliki dio populacije.
Prije 2014. godine, u većini država , pojedinačni plan zdravlja na tržištu (vrsta koju ste kupili, za razliku od dobijanja od poslodavca) može odbiti pokrivenost za bilo šta vezano za vaše postojeće stanje, naplaćivati vam višu premiju na osnovu vaše istorije , ili čak odbaciti aplikaciju u potpunosti.
A ako ste se upisali u plan poslodavca, vi ste bili suočeni sa potencijalnim periodima čekanja za prethodno postojeće stanje ako niste zadržali kontinuirano pokriće pre upisa u novi plan.
Zakon o pristupačnoj zaštiti i prethodno postojeći uslovi
Jedna od značaja Zakona o zaštiti pacijenata i pristupačnoj zaštiti , koja je u martu 2010. godine potpisana u zakonu, bila je eliminacija postojećih uslova iz zdravstvenih planova.
Efektivno od septembra 2010, djeci mlađoj od 19 godina sa prethodno postojećim uvjetima ne mogu se uskratiti pristup zdravstvenom planu svojih roditelja , a osiguravajućim društvima više nije bilo dozvoljeno da isključuju prethodno postojeće uslove iz zdravstvenog osiguranja djeteta.
Počevši od januara 2014. godine, svi novi zdravstveni planovi (kako na, tako i izvan razmjene ) trebali su biti zagarantovani problem, što znači da se postojeći uslovi više ne mogu uzeti u obzir kada se kandidat upiše. Premije se mogu razlikovati samo na osnovu starosti, poštanskog koda, upotrebe duvana i veličine porodice. Dakle, osoba usred tretmana karcinoma će platiti istu premiju kao i susedni sused, koja je savršeno zdrava, a tretmani za kancer će biti pokriveni novim zdravstvenim planom.
Kasnije u ovom članku, pogledaćemo potencijalne promjene pod administracijom Trump. Ali, prvo, pogledajte kako su prethodno postojani uslovi bili tretirani prije nego što su reforme ACA stupile na snagu:
Pre-ACA prethodno postojeće uslove izuzimanja
Pre-ACA, ranije stanje može uticati na vaše zdravstveno osiguranje . Ako ste se prijavili za osiguranje na pojedinačnom tržištu, neke kompanije za zdravstveno osiguranje prihvatile bi vas uslovno time što ćete osigurati prethodni period isključenja ili potpunu isključenost na postojećem stanju.
Iako vas je zdravstveni plan prihvatio i vi ste plaćali mesečne premije, ne biste imali pokriće za bilo koju brigu ili usluge vezane za vaše postojeće stanje. U zavisnosti od politike i propisa o osiguranju vaše države, ovaj period isključenja može se kretati od šest mjeseci do trajne isključenosti.
Pojedinačni tržišni planovi
Na primer, Lori je bio 48-godišnji samostalni pisac, koji je dobio zdravstveno osiguranje na pred-ACA individualnom tržištu. Ona ima visok krvni pritisak koji je dobro kontrolisan na dva leka. Odlučila je da kupi sopstveno zdravstveno osiguranje koje uključuje pokrivanje lekova.
Jedini pristupačni zdravstveni plan koji je mogao pronaći je imao 12-mesečni period isključenja zbog visokog krvnog pritiska. Prvih dvanaest meseci njene politike, sve njene tvrdnje (uključujući posete lekara i lekove) vezane za njen visok krvni pritisak su odbijene. Međutim, u toj prvoj godini pokrivenosti, dobila je grip i infekciju urinarnog trakta, oba su bila potpuno pokrivena jer nisu bili ranije uslovi.
Iako su korišćeni privremeni prethodni periodi isključenja uslova, bilo je uobičajeno da se vide i trajno postojeće isključenje uslova na individualnom tržištu zdravstvenog osiguranja. Pod ovim izuzecima, prethodno stanje nikada ne bi bilo pokriveno planom. Osoba koja je slomila ruku u nesreći u vezi s snowboardom u svojim tinejdžerima i završila titanijumskom šipkom u ruci, možda je kasnije ponuđena planova na pojedinačnom tržištu, ali uz trajno isključenje bilo čega vezano za "unutrašnju fiksaciju" (tj. štap i bilo koji dodatni hardver) u ruci.
Do trenutka kada je ACA usvojena, ranije postojeće isključenje uslova postajalo je manje uobičajeno, a povećanje stopa zajmova često je zauzelo njihovo mjesto. U slučaju Lori, gore, kompanija za zdravstveno osiguranje mogla se složiti da pokrije Lori u potpunosti (uključujući i hipertenziju), ali sa premijom koja je bila 25 posto ili 50 posto više od standardne stope za nekoga njenog uzrasta.
Sada kada je ACA implementirana, postojeći uslovi više nisu faktor u cenama ili podobnosti, a aplikacije za osiguranje više ne pitaju o medicinskoj istoriji kada se ljudi upišu.
Plansi sponzori poslodavaca
Ako ste dobili osiguranje na svom poslu , u zavisnosti od vašeg poslodavca i ponuđenih zdravstvenih planova, možda ste imali prethodni period isključenja. Međutim, period isključenja bio je ograničen na 12 meseci (18 meseci ako ste upisali kasni plan zdravstvenog stanja) i primenili ste samo na zdravstvene uslove za koje ste tražili lečenje tokom 6 meseci pre nego što ste se upisali u zdravstveni plan (ove poboljšane zaštite kod poslodavca - planirani zdravstveni planovi bili su posljedica HIPAA, o kojima se govori u nastavku).
Na primer, 34-godišnji Mike dobio je novi posao nakon što je bio nezaposlen i neosiguran skoro godinu dana. Njegova nova firma omogućila je zaposlenima da učestvuju u svom zdravstvenom planu na kraju prvog platnog perioda. Mike je imao blagu astmu i održao povredu kolena i igrao košarku kada je imao 20 godina. Međutim, za šest meseci pre tog vremena upisao se u zdravstveni plan svog poslodavca, nije imao posete doktora, niti je uzimao lekove. Stoga nije bio podložan bilo kom periodu isključenja za svoje prethodno postojeće uslove. Ubrzo nakon što je počeo da radi, njegova astma se pogoršala, ali je u potpunosti pokriven za sve njegove nege vezane za astmu, jer se to nije smatralo kao prethodno stanje, pošto nije primio lečenje za šest meseci pre upisa u planu poslodavca.
Sada kada je ACA implementirana, više nije važno da li je Majk bio pokriven pre nego što se pridružio planu novog poslodavca ili da li je tražio lečenje bilo kakvih zdravstvenih stanja u mesecima pre pristupanja planu - njegovi postojeći uslovi su pokriveni ili način.
HIPAA i povoljno pokriće
Kongres je 1996. godine donio Zakon o prenosu zdravstvenih osiguranja i odgovornosti (HIPAA), zakon koji pruža značajnu zaštitu za vas i članove vaše porodice, posebno kada se upišete u plan koji nudi poslodavac. Ove zaštite uključuju:
- Ograničenja upotrebe prethodnih postojećih uslova u zdravstvenim planovima sponzorisanim od strane poslodavaca.
- Sprječava zdravstvene planove sponzorisanih od poslodavaca da vam diskriminiraju tako što vam uskrate pokrivenost ili vam naplaćuju više za pokriće na osnovu zdravstvenih problema vašeg člana ili člana porodice.
- Obično garantuje da ako kupite zdravstveno osiguranje, možete obnoviti svoju pokrivenost bez obzira na zdravstvene uslove u vašoj porodici.
Iako se HIPAA ne primenjuje u svim situacijama, zakon je olakšao ljudima da pređu sa jednog zdravstvenog plana sponzorisanog od poslodavaca na drugi, bez obzira na postojeće uslove.
Iako HIPAA zaštita nije proširena na pokrivenost privatnim pojedinačnim tržištima, neke države su usvojile propise kojima je dozvoljeno da HIPAA-kvalifikovani pojedinci kupuju zajamčeno pokriće emisija na pojedinačnom tržištu (kvalifikovani za HIPAA znači da je osoba imala najmanje 18 mjeseci pokrića bez pokrića jaz od više od 63 dana, a najskorije pokriveno pokriće bilo je pod planom sponzora poslodavca, vladinim planom ili crkvenim planom, tako da je pojedinac mora iscrpljivati COBRA ako je dostupan i ne može biti kvalifikovan za Medicare ili Medicaid).
Ali u većini država, prije 2014. godine, ako su pojedinci koji ispunjavaju uslove za HIPAA potrebni za kupovinu vlastitog zdravstvenog osiguranja i imaju ranije postojeće uslove, njihova jedina garantovana opcija je državni rizik .
Iako su administracija Trump i republikanci u Kongresu pokušali ukinuti i zamijeniti ACA 2017. i mogli bi nastaviti taj kurs, ako zadrže republikanske većine u Kongresu nakon izbora 2018. godine, ukidanje ACA-a neće uticati na HIPAA, koja je prije skoro dvije decenije .
Pokriveno pokrivanje
Važna karakteristika HIPAA-e je poznata kao pokrivena pokrivenost . Pokriveno pokriće je pokriće zdravstvenog osiguranja koje ste imali pre upisa u novi zdravstveni plan, sve dok nije prekinut period od 63 ili više dana. Količina vremena koje ste imali "pouzdano" pokriće zdravstvenog osiguranja mogle su se koristiti za nadoknađivanje ranijeg stanja isključenja stanja u vašem zdravstvenom planu koji je sponzoriran od novog poslodavca, pre nego što je ACA eliminisao postojeće periode isključenja stanja.
U krajnjoj liniji: Ako ste imali najmanje 18 meseci zdravstvenog osiguranja na vašem prethodnom poslu i upisali ste se u svoj novi zdravstveni plan sponzorisan od poslodavca bez pauze od 63 dana ili više, vaš novi zdravstveni plan ne bi mogao podložiti vas pre- postojeće isključenje stanja. Ova zaštita potrošača već je bila uspostavljena prije ACA-a, a napori za ukidanje i zamjenu ACA-a neće uticati na ovu odredbu, jer je dio HIPAA umjesto ACA.
Na primjer, Greg je odlučio da promijeni poslove za bolje mogućnosti promocije. Radio je sa recruiterom i našao novi posao, koji je počeo dvije sedmice nakon što je napustio svoju prethodnu poziciju. Njegov novi posao ponudio je slično zdravstveno osiguranje, dostupno posle prvog meseca rada, a upisao se u porodični plan. Iako je Greg bio u dobrom zdravlju, njegova žena je imala dijabetes tipa 2, a jedno od njegovih djece je imalo astmu.
Greg je radio za svoju prethodnu kompaniju već dvije godine, tokom kojeg je njegova porodica bila pokrivena planom tog poslodavca. U toku dve sedmice nije bio pokriven radnim mjestom, a za prvi mjesec svog novog posla, ali njegovo neuronsko vrijeme trajalo je manje od 63 dana. Dakle, uprkos ranijim zdravstvenim uslovima u porodici, Gregov plan zdravlja nije bio u stanju da nametne preostali period isključenja.
Sada kada je ACA implementirana, Gregov poslodavac ne može nametnuti prethodno postojeće uslove čekanja na bilo koji novi upisnik, bez obzira na istoriju bolesti ili zdravstveno osiguranje.
Prethodni uslovi i Administracija Trump
Predsednik Trump je vodio kampanju obećanja da će ukinuti i zameniti ACA. On je preuzeo funkciju republikanske većine u Domu i Senatu, a republikanski zakonodavci su gurali zbog ukidanja AKA tokom administracije Obame.
Ali pošto je realnost ukidanja bila u dometu, republički lideri u Kongresu nisu bili u mogućnosti da dobiju dovoljno podrške za donošenje bilo kojeg ACA ukidbenog računa koji je razmatran 2017. godine. Dom je usvojio Zakon o američkim zdravstvenim ustanovama za ukidanje dela ACA, ali nekoliko verzija računa nije uspjela proći u Senatu, tako da ta mjera nije nikada bila usvojena.
ACA nije ukinuta
Do početka 2018. godine jedina odredba ACA koja je ukinuta bila je pojedinačna kazna za mandat, a taj ukidanje ne stupi na snagu do 2019. godine. Ljudi koji su neosigurani 2018. godine i dalje su kažnjeni, ali oni koji su neosigurana 2019. godine i šire neće se suočiti s kaznom, ukoliko njihova država ne primeni (Masačusets je već imao individualni mandat pre ACA-a, DC je blizu implementaciji, a nekoliko drugih država može slediti).
Neki od poreza ACA-a (porez na medicinske uređaje, porez Cadillac i porez na zdravstveno osiguranje) odloženi su početkom 2018. godine, pod stalnim rezolucijom budžeta, ali nisu ukinuti.
A sve ACA-ove potrošačke zaštite, uključujući i odredbe vezane za prethodno postojeće uslove, su neoštećene od 2018. godine. Ustvari, uzviknuli su o ranijim zabrinutostima stanja koja su osudila napuštanje ACA-e 2017. godine, sa milionima ljudi kontaktiranje zakonodavaca i izražavanje zabrinutosti da će slabljenje ili ukidanje ACA-a vratiti nas u dane već postojećih isključivanja uslova i intruzivne medicinske istorije u vezi sa aplikacijama zdravstvenog osiguranja.
Planovi koji isključuju ranije postojeće uslove mogu postati još izraženiji u 2018. i šire
Za sada, ACA je netaknuta, a glavni pravni napori za ukidanje i zamjenu su u velikoj meri stavljeni na čekanje. To će vjerovatno ostati do tada do srede 2018. godine, a budućnost ovakvog zakonodavstva u velikoj mjeri zavisi od političke strukture Kongresa nakon srednjoškolaca.
Ali administracija Trump radi na primeni novih propisa koji bi omogućili pristup zdravstvenoj zaštiti koja ne odgovara ACA-u. Ovo podrazumijeva asocijacije zdravstvenih planova za mala preduzeća i preduzetnike i kratkoročne zdravstvene planove za pojedince.
Uz prošireni pristup zdravstvenim planovima udruženja, koje je predložila uprava Trump početkom 2018. godine , male grupe i samozaposleni mogu dobiti pokriće pod velikim grupnim pravilima, koji su mnogo opušteniji od malih grupa i pojedinačnih tržišnih pravila u smislu poštovanja ACA. U pogledu postojećih uslova, veliki planovi grupe ne moraju uključivati obuhvat za sve osnovne zdravstvene prednosti ACA-a, a osiguravači velikih grupa mogu osnovati premije na istoriji liječenja grupe, što nije dozvoljeno na pojedinačnim ili malim grupama tržišta .
A ako su predloženi propisi za kratkoročne zdravstvene planove završeni, osiguravači mogu početi sa ponudom "kratkoročnih" planova (na prodaji već u julu 2018. godine) sa dužinom pokrivenosti do 364 dana. Ova definicija up-to-364 dana je već korišćena na saveznom nivou pre 2017. godine, ali je administracija Obama promijenila definiciju tako da kratkoročni planovi ne mogu trajati više od tri meseca (pravilo Obama Admin-a je završeno 2016. godine, ali nije stupio na snagu do 2017. godine).
Ovo je važno zato što su kratkoročni planovi uvek bili isključeni iz pravila ACA-e. Oni mogu i bave dozvolu za istoriju bolesti, a imaju tendenciju da imaju isključene ćebe za bilo šta vezano za ranije stanje. Dozvoljavanje ljudima da zadrže ove planove skoro čitavu godinu znače da će više ljudi imati pokriće pod planovima koji ne pokrivaju prethodno postojeće uslove. Ovi planovi će očigledno samo privući zdravim ljudima, ostavljajući bolesne ljude u ACA-osiguravajućem društvu. To će, s druge strane, pokrenuti premije na tržištu usklađenim sa ACA. Ali planovi koji su usaglašeni sa ACA-om i dalje će pokrivati postojeće uslove.
Čak i pre nego što je Obama administrirao kratkoročne planove na tri mjeseca, neke države ih uopšte nisu dozvolile, a druge države su im ograničile na šest mjeseci. Ali bez obzira na dostupnost, ljudi koji kupuju kratkoročno osiguranje se ne smatraju osiguranim u očima ACA-a. Kratkoročno zdravstveno osiguranje nije minimalna osnovna pokrivenost , tako da ljudi koji koriste kratkoročne planove podležu pojedinačnoj kazni od strane ACA-e. Ali ta kazna se više neće primenjivati od 2019. godine, budući da je prospektivno ukinuta kao deo poreske oplate GOP-a. Dakle, dok se neki ljudi možda udaljili od kratkoročnih planova do 2017. godine, jer su želeli da izbegnu pojedinačnu kaznu zatvora od strane ACA, taj podsticaj se više neće primenjivati od 2019. godine.
Da bi bili jasni, ljudi će i dalje biti u mogućnosti da pristupe individualnom pokrivanju tržišta koja uključuje prethodno postojeće zaštitne uslove ACA-e. Ali sada kada su zakonodavni pokušaji da se ukine ACA stavljeni na stražnji gorionik, uprava Trumpa radi na opuštanju pravila putem regulatorne akcije.
Izvori:
> Odjel za zdravlje i socijalne usluge, HIPAA. i HealthCare.gov, HIPAA-kvalifikovana osoba.
> Departman za rad. Definicija "poslodavca" u skladu sa članom 3 (5) zdravstvenih planova ERISA-saveza . Predloženo januara 2018.
> Odjeljenja trezora, rada i zdravlja i ljudskih usluga. Kratkoročno, ograničeno trajanje osiguranja . Predloženi februar 2018.
> HealthCare.gov, pročitajte Zakon o pristupačnoj brigi.
> Kaiser Family Foundation, Reforme tržišta zdravstvenog osiguranja: garantovano pitanje . Jun 2012.
> Kaiser Family Foundation, ne-grupna pokrivenost osobama koje su kvalificirane za HIPAA, jun 2012.