Možda ima vremena kada je neophodan mrežni provajder
Provajder izvan mreže je onaj koji nije sklopio ugovor sa vašom osiguravajućom kompanijom za nadoknadu po pregovaračkoj stopi. Neki zdravstveni planovi, kao što su HMO , uopšte ne nadoknađuju ponuđače van mreže, što znači da biste, kao pacijent, bili odgovorni za pun iznos koji zaračunava vaš doktor. Drugi zdravstveni planovi nude pokrivenost za provajdere izvan mreže, ali odgovornost za pacijenta bila bi veća nego što je to slučaj ukoliko ste videli provajdera u mreži.
Razlozi za izbor zdravstvene zaštite izvan mreže
Iako vam u početku može koštati više novca, možda će biti nekih trenutaka kad vam bude potrebno, ili čak preporučljivo, da koristite izvan mrežnog provajdera.
Ponekad nemate izbora, ili ima smisla samo da izaberete ne-mrežnog zdravstvenog osiguranja. Ispod je lista scenarija u kojima ćete moći da se žalite za pokrivanje u mreži, ili se može automatski dodeliti:
Hitne situacije: U hitnoj situaciji morate tražiti najbližu dostupnu pomoć. Zakon o pristupačnoj zaštiti zahteva od osiguranika da pokriju hitnu njegu kao da je u mreži, bez obzira da li je hitna pomoć dobijena na mreži u mreži ili izvan mreže. Međutim, vanbrodska soba za hitne slučajeve i lekari mogu i dalje da vam šalju bilansni račun , a ACA ne ograničava plaćanje balansa (iako su ga neke države ograničile ). Ako to nije zaista slučaj, vaša poseta neće biti obrađena kao tretman u mreži; Umesto toga, trebalo bi da odete do pokrivenog provajdera.
Specijalizovano zbrinjavanje: Ako imate rijetku bolest za koju nijedan stručnjak nije uključen u vaš plan, zaštita van mreže može biti presudna.
Promena provajdera bi ugrozila vaše zdravlje: Ako ste u sred tretmana za ozbiljne ili kraće životne probleme, a vaš provajder napusti mrežu, možda je u vašem najboljem interesu da nastavite tako brzo izlazak iz mreže.
Možete se žaliti za nastavak pokrivanja mreže, ako samo za određeno vrijeme ili određeni broj poseta.
Briga o van grada: Ako vam je potrebna medicinska pomoć dok ste van kuće, možda ćete morati da izađete iz mreže, ali neki od osiguravača će obraditi vašu posetu ne-učesničkom provajderu kao da je u mreži. Međutim, provajderi mreže mogu biti dostupni. Ako to nije slučaj, najbolje je prvo kontaktirati vašeg osiguranja kako biste saznali.
Problemi blizine: ACA zahteva od osiguravača da održavaju mreže provajdera koji su adekvatni na osnovu distance i vremena koje članovi moraju putovati kako bi došli do zdravstvenog pružaoca, ali smjernice u pogledu onoga što je adekvatno varira od države do države. Ako živite u ruralnim područjima i nema realnog pristupa provajderu u vašoj oblasti, vaše nastavljeno zdravlje može zavisiti od upotrebe ne-učesnika. U ovim slučajevima, možda ćete moći pozvati da dobijete pokriće za provajdera izvan mreže u svojoj oblasti.
Prirodne katastrofe: Poplave, rasprostranjeni požari, uragani i tornadi mogu uništiti medicinske objekte i primorati ljude na evakuaciju u druge oblasti u kojima moraju tražiti zdravstvenu zaštitu. Ponekad, ovi pacijenti mogu biti kvalifikovani za stope u mreži kao deo izjave o vanrednim situacijama od strane države ili savezne vlade.
Dobavljač izvan mreže može i dalje poslati račun
Važno je napomenuti da čak i ako vaša osiguravajuća kompanija tretira vašu van-mrežnu zaštitu kao da je u mreži, savezni zakon ne zahteva od provajdera izvan mreže da prihvati plaćanje vaše osiguravajuće kompanije kao plaćanje u potpunosti.
Recimo, recimo, vaša osiguravajuća kompanija ima " razumnu i uobičajenu " stopu od 500 dolara za određenu proceduru, a vi ste već zadovoljili odbitak u mreži. Onda završite u situaciji kada provajder izvan mreže izvršava proceduru, ali to je jedan od gore opisanih scenarija i vaš osiguranik se slaže da plati 500 dolara.
Ali ako provajder izvan mreže pokreće $ 800, oni i dalje mogu vam poslati račun za ostale $ 300.
Ovo se zove balansno fakturisanje , a generalno je zakonito ako provajder nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.
Neke države su se bavile ovim problemom u nekim scenarijima, uključujući i Florida (izvan mrežnih provajdera koji rade u bolnicama u mreži) i Njujorku (hitne situacije). Ali u velikoj mjeri, obračun bilansa je i dalje problem kada pacijenti dobijaju brigu izvan svoje mreže osiguravača.
> Izvori:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja. Najčešće postavljana pitanja o pristupačnoj brigi o aranžmanu, postavite 1. Usluge van van mreže.
> Fond Commonwealtha. Balansiranje provajdera: Procjena potrošačkih zaštita širom države . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnson Foundation. Obezbeđivanje usklađenosti sa standardima mrežne adekvatnosti: lekcije iz četiri države . Mart 2017.