Pokrivenost je uključena u sve nove individualne i male grupe planova
Pre stupanja na snagu Zakona o pristupačnoj zaštiti (ACA, poznatiji i pod nazivom Obamacare), obim pokrivenosti koje se nudi od planova zdravstvenog osiguranja znatno varira od države do države. Zaštita potrošača predstavljala je krhotinu propisa zasnovanih na državi, koji su bili robusni u nekim državama i minimalni u drugim.
Državni zahtevi koji su sveobuhvatniji od ACA i dalje važe, ali u svakoj državi ACA je uspostavila minimalne standarde.
Osnovne zdravstvene prednosti (EHB) su deset vrsta zdravstvene zaštite koje moraju biti pokrivene - bez ograničenja dolara za godišnje ili životne pogodnosti - u svim individualnim i malim grupnim planovima sa datumom stupanja na snagu u januaru 2014. ili kasnije. EHB su pokriveni bez obzira da li se plan prodaje putem berze ili van berze .
Banjica i dedekovi planovi i dalje postoje, ali su imali efektivne datume prije 2014. godine. Prema tome, zahtevi EHB-a se ne primjenjuju na babe i djedove planove, izuzev preventivne njege, koja je obavezna da bude pokrivena na baba, ali ne u dedu, planove. Zahtevi EHB-a takođe se ne primjenjuju na planove velikih grupa .
EHB su i kako funkcionišu:
Ambulantne usluge
To uključuje posete lekarskim kancelarijama i klinikama, kao i bolničku negu koja se pruža ambulantno.
Upravljanje hroničnim oboljenjima, wellness nege i preventivne usluge
Preventivna zaštita je pokrivena bez podele troškova za pacijenta (tj. Osiguravajuća kompanija isplaćuje puni trošak), ali samo ako je preventivna usluga na spisku obuhvaćene preventivne zaštite.
Postoje tri agencije čije se preporuke koriste za kreiranje liste obuhvaćene preventivne zaštite. Spisak se razvija pre svega na osnovu usluga koje dobijaju rejting "A" ili "B" iz Operativne radne grupe za preventivne usluge (USPSTF). Skrining karcinoma dojke za žene starosne dobi od 40 do 49 godina ima samo ocenu "C" iz USPSTF-a, ali je napravljen izuzetak da se to uključi na listu obuhvaćenih preventivnih usluga u okviru ACA-e.
Pored smernica USPSTF-a, Savjetodavni odbor CDC-a za imunizacione prakse (ACIP) pruža preporuke za vakcinu, a Administracija zdravstvenih resursa i usluga (HRSA) pruža dodatne preporuke za preventivnu brigu za žene, dijete i djecu.
Kontracepcija je obuhvaćena preventivnom zaštitom, što znači da je bez naknade osiguranom. Međutim, planovi zdravstvenog osiguranja su obavezni da pokriju najmanje jednu verziju svake od tipova ženskih kontraceptiva odobrenih od strane FDA .
Hitne službe
Iako prevoznici zdravstvenog osiguranja mogu ograničiti najveću pokrivenost provajderima u mreži, to nije tačno za usluge hitne pomoći.
Vaš zdravstveni osiguratelj ne može nametnuti veću potrošnju troškova za vanbolničke bolničke usluge u hitnim slučajevima i mora vam omogućiti da odete do najbliže hitne službe, čak i ako to nije u mreži vašeg plana.
Zahtjev da zdravstveni osiguranika pokriju hitan tretman takođe se proteže na prevoz hitne pomoći, uključujući vazdušnu ambulantu.
Važno je napomenuti, međutim, da plaćanje na računima i dalje može biti problem u vanrednim situacijama kada se koriste vanredne prostorije za hitne slučajeve i / ili usluge hitne pomoći. Iako ACA zahteva od nosilaca da pokriju hitan tretman na nivou mreže, čak i ako je bolnica ili hitna pomoć van mreže, to ne obavezuje bolnicu, hitne lekare ili kompaniju za hitne slučajeve da ne plaćaju pacijentu za stanje njihov račun, iznad onoga što plaća kompanija za osiguranje pacijenta.
Neke države zabranile su uplatu ravnoteže u vanrednim situacijama, a sličan zakon je razmatran, ali još uvijek nije usvojen na saveznom nivou.
Hospitalizacija
Ovo uključuje kompletan asortiman bolničkih usluga, uključujući lečenje lekara i medicinskih sestara, laboratorije za lječenje i apotekarske usluge, i hiruršku negu.
Laboratorijske usluge
Laboratorijski rad koji spada u opseg preventivne brige opisan gore je pokriven bez podele troškova za pacijenta.
Drugi neophodni laboratorijski radovi obuhvaćeni su uobičajenim smernicama za razmjenu troškova plana.
Materinstvo i novorođenčad
Ovo obuhvata sve materinstvo, isporuku i novorođenu njegu, iako su prenatalni pregledi obično obuhvaćeni preventivnom zaštitom (opisan gore) i može biti pokriven bez podjele troškova za djecu koja očekuje.
Prema HRSA, prenatalna njega spada u kategoriju brige o dobrom ženama. Iako se u većini slučajeva pokriva jednom godišnje, agencija napominje da u nekim slučajevima "može biti potrebno nekoliko posjeta kako bi se obezbijedile sve neophodne preventivne usluge".
Pored samih pregleda, postoje i neki specifični testovi (za gestacijski dijabetes, hepatitis B i Rh nekompatibilnost) koji su pokriveni za trudnice u kategoriji preventivne njege, bez podele troškova.
Mentalno zdravlje i tretman zloupotrebe supstanci
Ovo obuhvata bolničko i ambulantno lečenje za mentalno zdravlje i lečenje supstanci.
Zahtevi o paritetu mentalnog zdravlja predaju ACA, iako je ACA proširila zakon o paritetu koji se primjenjuje na individualne tržišne planove, kao i pokrivenost sponzora sponzoriranim od poslodavaca. Prema uslovima pariteta, zdravstveni plan ne može imati restriktivnije granice pokrivenosti mentalnog zdravlja nego što je to za medicinsko / hirurško lečenje.
Pedijatrijske usluge, uključujući zubarsku i vizuelnu negu dece
Za razliku od drugih EHB-ova, pedijatrijska stomatologija ne mora biti uključena u planove zdravstvenog osiguranja u većini država. Umjesto toga, razmjena može jednostavno ponuditi samostalne pedijatrijske stomatološke planove za prodaju.
Ako razmene prodaju samostalne pedijatrijske dentalne planove i porodica kupuje zdravstveni plan plus poseban pedijatrijski zubni plan, samo se troškovi zdravstvenog plana računaju kada se njihova premija subvencija izračuna. Međutim, to bi moglo da se promeni, po predloženom pravilu koje je izdala IRS u julu 2016. godine . Prema predloženom pravilu, trošak pedijatrijske pokrivenosti zuba bio bi uključen u izračunavanje premije za subvencije, čak i ako se pokrivanje zuba prodaje kroz razmjenu kao posebna politika, a ne ugrađeni deo zdravstvenog plana.
Ne postoje zahtjevi da zdravstveni planovi pokrivaju stomatologiju ili viziju odraslih.
Lekovi na recept
Planovi individualnih i malih grupa moraju obuhvatiti lekove na recept, a njihove formule moraju uključivati najmanje jedan lek u svakoj kategoriji američke farmakopeje (USP) i klasu (ili više, ako državni plan za uključivanje uključuje više).
Formule su takođe razvijene pomoću komiteta za farmaciju i terapiju (P & T), ali se mogu znatno razlikovati od jednog zdravstvenog osiguranja do drugog.
Prema gore opisanim smernicama prevencije, zdravstveni planovi moraju, bez ikakvih troškova, osigurati - najmanje jednu verziju svake vrste ženskog kontraceptiva odobrene od strane FDA.
Za druge droge primenjuju se pravila o raspodjeli troškova plana, a planovi mogu zahtevati terapijsku terapiju (zahtev da se osiguranika započne sa najjeftinijim i najnižim rizicima da vide da li rade, pre nego što pokusaju skuplje i rizične lekove) .
Većina zdravstvenih osiguranika stavila su lekove na nivoima od jedne do četiri. Lekovi prvog lekara imaju najmanji troškovi iz džepa, a lekovi prvog reda (ili lekovi specijalnosti) imaju najveće troškove bez džepa.
Rehabilitacione i habilitativne usluge
Ovo uključuje i terapiju i uređaje potrebne za rehabilitaciju i habilitaciju.
Rehabilitacione usluge se fokusiraju na povraćaj izgubljenih sposobnosti, kao što su profesionalna ili fizička terapija nakon nesreće ili moždanog udara.
Habilitativne službe pružaju pomoć u dobijanju veština na prvom mjestu, kao što su govor ili radna terapija za dete koje ne govori ili ne ide prema očekivanjima.
Uobičajeno se primjenjuju ograničenja broja posjeta godišnje (iako planovi ne mogu nametnuti ograničenja dolara za EHB-ove, dozvoljene su posjete granicama). U nekim državama, granica se odnosi na kombinaciju fizikalne terapije, radne terapije i govorne terapije, dok druge imaju zasebne granice za svaku vrstu terapije.
> Izvori:
> Centar za informisanje potrošača i nadzor nad osiguranjem, Zakon o ravnopravnosti pariteta i zavisnosti.
> Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, Savetodavni odbor za prakse imunizacije (ACIP).
> Ministarstvo zdravlja i ljudskih usluga u SAD, Uprava za zdravstvene resurse i usluge.
> Ministarstvo zdravlja i socijalnih službi u Sjedinjenim Američkim Državama, Uprava za zdravstvene resurse i usluge, Smjernice za preventivne usluge žena.
> Radna grupa za preventivne usluge SAD, USPSTF A i B preporuke.