Pomoć za kada nema blizu ili kvalifikovanih mrežnih provajdera
Isključenje mrežnog jaza je alat za zdravstveno osiguravanje kompanije koji nadoknađuje nedostatke u svojoj mreži ugovorenih pružalaca zdravstvenih usluga . Kada vam zdravstveni osiguratelj odobri izuzetak od mrežnog praznanja, takođe poznat kao izuzetak iz kliničkog nedostatka, to vam omogućava da dobijete zdravstvenu zaštitu od provajdera izvan mreže i plaćate niže naknade za dijeljenje troškova u mreži.
Kakva izuzetna mrežna razlika
Bez izuzetka u mrežnoj praznini, kada vidite provajdera izvan mreže, plaćate više nego što biste platili ako ste koristili mrežnog provajdera. Ako imate HMO ili EPO , vaš zdravstveni plan neće platiti ni jedan trošak troškova vaše nege van mreže, osim ako ne dobijete izuzetak u mrežnoj praznini. Ako imate PPO ili POS plan, vaš zdravstveni plan će vam pomoći da platite za negu koju ste dobili van mreže. Međutim, vaš odbitak , koosiguranje i kopiranje će biti znatno veći kada koristite mrežnog provajdera nego kada koristite provajdera u mreži.
Zahtev za izuzećem od mrežnog jaza od vašeg zdravstvenog osiguranja formalno traži od osiguravača da pokrije negu koju dobijete od provajdera izvan mreže na stopi u mreži . Ako vaš osiguravač odobri izuzetak od mrežnog gaza, plaćate nižu odbitnu, dopuštenu ili sosvršenu mrežu za tu posebnu negu van mreže.
Zašto izuzetak mrežne praznine može pomoći
Prvo, budite svesni da vaš zdravstveni plan neće biti željan da odobri izuzetak u mrežnom jazu. To je dodatni posao za njih, a može i na kraju biti skupo za njih. Međutim, ako zdravstveni plan nema provajdera u mreži koji je u vašoj oblasti ili ako taj provajder nije u mogućnosti da pruži zdravstvenu uslugu koja vam je potrebna, nije fer da vas uplati većim dijeljenjem troškova samo zato što zdravstveni plan nema dovoljno robusnu mrežu provajdera.
Dakle, osiguravači mogu odobriti izuzetak od mrežnog praznanja koji vam omogućava da dobijete brigu koja vam je potrebna od provajdera izvan mreže, bez plaćanja više nego što bi trebali platiti.
Razlozi zbog kojih možete dobiti izuzetak u mreži
Malo je verovatno da ćete dobiti izuzetak od mrežnog praznjenja osim ako su sledeće istinite:
- Briga koju tražite je pokrivena korist i medicinski je neophodna .
- Ne postoji provajder u mreži koji može pružiti uslugu koja vam je potrebna na razumnoj udaljenosti. Svaki zdravstveni plan definiše za sebe kakva je razumna udaljenost. U nekim zdravstvenim planovima, to može biti 50 milja. U drugim, to bi moglo biti veća ili manja razdaljina.
Ako Vaša situacija odgovara gore navedenim zahtevima i nađete ste izvan mrežnog provajdera koji ispunjava sve vaše potrebe, možete podneti zahtev vašem zdravstvenom osiguranju za izuzetak od mrežnog praznjenja. U nekim slučajevima, provajder izvan mreže može biti voljan da to učini za vas; u drugim slučajevima, to ćete morati učiniti sami.
Trebalo bi da zatražite izuzetak iz mrežnog jaza pre nego što dobijete brigu . Ako sačekate dok se ne brigite, vaš zdravstveni plan će obraditi zahtev kao van mreže i platit ćete više.
Isključenje mrežnog iskorišćavanja obuhvata samo jednu specifičnu uslugu
Isključenje mrežnog jaza ne pruža vam karate blanko da vidite provajdera izvan mreže za bilo koju uslugu koju želite, u bilo koje vrijeme koje želite.
Umesto toga, kada osiguravač odobri izuzetak od mrežnog praznanja, izuzetak obično pokriva samo jednu specifičnu uslugu koju pruža određeni provajder van mreže tokom ograničenog vremenskog perioda.
Šta ćete trebati za zahtjev za izuzeće
Informacija koja vam je potrebna prilikom traženja izvora mrežnog praznjenja uključuje:
- CPT ili HCPCS kod koji opisuje zdravstvenu službu ili proceduru koja vam je potrebna.
- Kod ICD-10 koji opisuje vašu dijagnozu.
- Informacije o kontaktu provajdera izvan mreže.
- Opseg datuma u kojem očekujete da primite traženu uslugu. Na primjer, od 1. februara 2018. do 31. jula 2018.
- Imena onih mrežnih provajdera istog specijaliteta unutar vašeg geografskog područja zajedno sa objašnjenjem zašto taj određeni provajder mreže nije u mogućnosti da obavlja uslugu.
Da biste bili sigurni da izuzeci mrežnog praznjenja uključuju usluge koje su vam potrebne, dobijete CPT kodove, HCPCS kodove i ICD-10 kodove od provajdera izvan mreže. Ako je ovo teško jer još uvek niste zakazali sastanak s tim dobavljačem, lekar koji vas je uputio može vam pružiti potrebne medicinske kodove .
Objašnjenje zašto vaš provajder u mreži ne bi ga isekao
Ako postoje neki provajderi u mreži koji imaju isti specijalitet kao i provajder izvan mreže koji tražite izuzetak za mrežni jaz, morate objasniti kompaniju za zdravstveno osiguranje zašto ne možete koristiti mrežu u mreži provajder.
Evo primera. Recimo da vam je potrebna hirurška operacija i tražite izuzetak od mrežnog gaza da pokrijete otolaringologa izvan mreže koja radi operaciju. Međutim, u vašem geografskom području postoji otolaringolog u mreži. Otolaringolog u mreži je stariji, ima ručni tremor i stoga više ne vrši operaciju. Ako niste proaktivni u objašnjavanju vašeg zdravstvenog plana zašto otolaringolog u mreži ne može pružiti uslugu koja vam je potrebna, vaš zahtev će verovatno biti odbijen .
Šta raditi ako je vaš zahtev odbijen
Ne odustajte čak i ako je vaš zahtev odbijen. Pozovite svoje zdravstveno osiguranje kako biste saznali zašto. Ponekad se zahtevi odbijaju iz jednostavnog razloga kao što su:
- Osiguravač nije bio u mogućnosti da kontaktira kancelariju izvan mreže.
- Osiguravač smatra da postoje provajderi mreže koji mogu da pruže istu uslugu.
- Osiguravač ne poseduje vašu tačnu adresu i stoga misli da živite bliže provajderima u mreži nego vi.
Sve ove greške mogu se razjasniti. Jednom kada shvatite zašto je zahtev odbijen, možete se žaliti na tu odluku ili podneti potpuno novi zahtev koji uključuje dodatne informacije kako biste podstakli vaš zahtev.