CBO kaže da će 23 miliona ljudi izgubiti pokrivenost pod AHCA. Ko su oni?
U januaru 2017. Kongres je usvojio rezoluciju o budžetu kojom je naložio kongresnim komitetima da izradjuju zakon o pomirenju radi ukidanja aspekata potrošnje u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti (ACA, koja se obično naziva i Obamacare). Taj proces kulminirao je 6. marta, kada su dva domaća odbora (načini i sredstva i energetika i trgovina) otkrili zakon koji je kolektivno nazvan Američki zdravstveni zakon (AHCA).
Predlog zakona formalno je uveden u Dom 20. marta.
Nakon kamenitog prolaska kroz zakonodavni proces, AHCA je usvojila Dom 4. maja, glasom od 217 do 213. Bilo je potrebno 216 da prođe, pa je to bila vrlo uža pobeda. Demokrati su bili ujedinjeni u svom suprotstavljanju nacrtu zakona, a 20 republičkih predstavnika pridružilo ih je u glasanju protiv mjere.
AHCA je kraći, mnogo manje složen zakon od ACA-a, ali to je zato što je to zakon o pomirenju koji može samo da rešava stvari koje direktno utiču na savezni budžet. Zakoni o pomirenju su zaštićeni od dokaza, tako da oni mogu proći u Senatu sa prostom većinom, umjesto da imaju 60 glasova. Ali, oni su puno ograničeniji u opsegu nego zakonodavstvo koje je podložno filibusteru.
Fondacija za porodicu Kaiser ima izvrsni rezime AHCA, zajedno sa alatom koji će vam omogućiti upoređivanje AHCA sa ACA i drugim nedavno uvedenim zakonima .
Kancelarija za kongresno budžetiranje zasniva Predlog zakona
Kancelarija Kongresnog budžeta (CBO) 13. marta objavila je prvobitnu analizu AHCA, procjenjujući da bi donošenje zakona povećalo broj neosiguranih ljudi u SAD za 24 miliona u narednoj deceniji.
CBO je nepristrasna kancelarija zadužena za razvrstavanje matematike koja ide zajedno sa zakonima.
Republički zakonodavci su radili na diskreditaciji CBO u danima nakon uvođenja AHCA, ali bez učešća CBO-a, stvarno nema načina da se legitimno procijeni brojan utjecaj zakona, s obzirom da će procjene poslanika i njihovog osoblja vjerovatno biti osjetljive političkim pristrasnost.
Do trenutka kada je CBO postao dostupan, AHCA je već prošla Komitet za puteve i sredstva i Odbor za energetiku i trgovinu; oba odbora su usvojila račun bez ikakvih informacija od CBO. Saslušanje odbora za budžet kuće o AHCA došlo je dva dana nakon objavljivanja CBO bodovanja, tako da bi pitanje koliko ljudi bi izgubilo izveštaj bio dio rasprave u tom odboru.
CBO ponovo je 23. marta ponovo postigao AHCA da bi odražao izmjenu koja je dodata, ali su u aprilu i maju dodata tri dodatna amandmana (oni su detaljnije opisani u daljem tekstu). Zbog brzog pritiska na glasanje, House nije čekao da CBO postavi završni račun pre glasanja.
Na kraju krajeva, CBO rezultat na poslednjoj House verziji AHCA objavljen je 24. maja, skoro tri nedelje nakon što je Dom usvojio zakon. Dve ranije rezultate projicirale su da će broj neosiguranih Amerikanaca rasti za 24 miliona ljudi u narednoj deceniji.
Nakon uključivanja tri amandmana koji su dodani u aprilu i maju, CBO je projicirala da će broj neosiguranih Amerikanaca povećati za 23 miliona ljudi u narednoj deceniji.
Tako su izmjene koje su dodane u aprilu i maju promenile ukupnu projekciju od milion ljudi (23 miliona manje osiguranika do 2026, za razliku od 24 miliona). Ovo je zbog projekcije da će 4 miliona ljudi imati pokriće sponzorisano od strane poslodavaca do 2026. godine, prema najnovijoj verziji AHCA (za razliku od ranije verzije zakona), ali da će 3 miliona ljudi imati individualnu pokrivenost tržištem.
CBO projektuje da će više ljudi imati pokrivenost pod pokroviteljstvom poslodavaca u skladu sa najnovijom verzijom AHCA-a posebno zato što očekuju da opcije pokrivanja na pojedinačnom tržištu padaju u kvalitetu u državama koje traže AHCA (MacArthur Amandman) opomene od potrošačke zaštite kompanije ACA . Kao rezultat, oni veruju da će više poslodavaca ponuditi grupnu pokrivenost svojim zaposlenima, s obzirom na to da će opcije zaposlenih na ne-grupnom tržištu biti lošeg kvaliteta (u državama koje traže odricanje, na primjer, pokrivenost materinstvom više ne može biti standard koristi na individualnim tržišnim planovima i projekte CBO da bi vozač materinstva mogao koštati više od 1000 dolara / mesec).
23 miliona pokrivenih gubitaka: ko i zašto?
Konačna CBO analiza AHCA je 41 strana dugačka i uključuje se u različite predmete, uključujući i uticaj koji bi račun imao na premije zdravstvenog osiguranja, stabilnost tržišta i savezni budžet. Ali, da se fokusiramo na projekciju da će 23 miliona ljudi izgubiti pokrivenost tokom naredne decenije. Ko su ti ljudi, i zašto bi izgubili pokriće?
Eksperti iz oblasti zdravstvene politike su u više navrata rekli da će milioni ljudi izgubiti pokrivenost u okviru AHCA i da izmjene koje su dodane za dobijanje podrške u Parlamentu ne bi poboljšale ukupan uticaj zakona. Kao odgovor, predsjedavajući Parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) je rekao da će, naravno, manje ljudi imati pokriće kada više ne bude vladin mandat koji zahtijeva ljude da imaju pokriće. Kada se pritisne u smislu koliko je više neosiguranih ljudi bilo pod AHCA-om, Ryan je objasnio da je to "prema ljudima", što ukazuje na to da bi gubici pokrivenosti bili dobrovoljni (tj. Ljudi bi se odlučili pokrenuti bez pokrivanja kada se individualni mandat eliminisani).
Ovo je svakako tačno, za neke ljude. Ali veliki gubitak pokrivenosti u okviru AHCA bi se desio kada osiguranje postane nerazdvojivo.
Evo grubog raspada ko je projiciran da postane neosiguran i zašto:
U 2017. godini, 4 miliona ljudi zbog ukidanja individualne kazne za mandat
AHCA bi eliminisao kaznu pojedinačnih mandata, retroaktivna do početka 2016. godine. Kao rezultat toga, CBO projekti koji će 1 milion ljudi (svi sa pokrivanjem na pojedinačnom tržištu, uključujući razmjenu), biraju svoju pokrivenost 2017. godine u sredini, ako i kada se donese zakon.
Do 2018. godine, 14 miliona zbog viših premija i eliminacije kazne
Do 2018. godine povećanje broja neosiguranih ljudi (u odnosu na nastavak ACA) bi se povećalo na 14 miliona, a do 2012. godine bi se povećalo na 19 miliona. CBO primjećuje da bi većina ovih osoba mogla da opusti pokriće, jer ne bi bilo mandata koji bi zahtijevali od njih da to imaju, ali u mnogim slučajevima njihov "dobrovoljni" prelazak na neosiguranje dolazi zbog povećanja premije.
Ovo bi posebno bilo istinito u 2020. i šire, kada bi poreski krediti AHCA zamijenili poreske olakšice ACA (AHCA poreski krediti će biti smanjeni za većinu pojedinaca, posebno za one koji imaju najmanje vjerovatnoće da će biti u stanju da podnesu teret neto povećanja premije).
CBO predviđa da u državama koje traže odrekivanje da dozvoljavaju da se planovi prodaju bez pokrivanja svih osnovnih zdravstvenih beneficija ACA-a i da omogući pojedinačnim osiguravačima na tržištu da osnuju premije na istoriji bolesti kada kandidati imaju jaz u pokrivanju, premije bi mogle postati potpuno nedostupne za ljude sa prethodno postojećim uslovima i prazninu u pokrivanju.
Do 2021, 21 miliona ljudi: zamrzavanje medicaidnog proširenja igra veliku ulogu
Počev od 2021. godine, broj ljudi koji su izgubili Medicaid prevazilazi smanjenje broja ljudi sa individualnim pokrivanjem tržišta. Od te tačke dalje, smanjenje broja ljudi sa Medicaidom je daleko najveća komponenta u ukupnom padu broja ljudi sa zdravstvenim osiguranjem.
To je zato što AHCA zamrzava ACA-ovu širenje Medicaida počevši od 2020. godine. Od tog trenutka, proširenje upisa na Medicaid će prestati, što znači da odrasli bez prihoda do 138 posto siromaštva više neće moći da se upišu u Medicaid koji se uglavnom finansira savezna vlada.
Ljudi koji su već bili upisani u prošireni Medicaid na toj tački ostali bi pokriveni, ali ako bi se njihov prihod povećao iznad 138 posto siromaštva, što bi dovelo do gubitka uslova za Medicaid, ne bi mogli ponovo da se upišu u Medicaid kasnije, čak i ako se njihov prihod opet opadne.
Prema trenutnim pravilima ACA, ljudi koji imaju pravo na Medicaid mogu se upisati u bilo koje vreme, a postoji značajna količina "pražnjenja" u populaciji ekspanzije Medicaid. Na primer, sezonski radnik koji ima priliku značajno fluktuira tokom godine može biti Medicaid-kvalifikovan za deo godine. Takav način prebacivanja napred i nazad iz proširenog Medicaida na pokroviteljstvo ili individualno tržišno pokriće više neće biti dozvoljeno u AHCA od 2020. godine.
S vremenom bi se smanjio i broj ljudi sa pokroviteljstvom sponzorisanih od poslodavaca, zbog toga što se ljudi ne bi odlučili za upis (jer ne bi postojala individualna kazna), ali i zbog poslodavaca koji biraju da ne pružaju pokriće (jer ne bi bilo sankcija poslodavca). Većina poslodavaca će vjerovatno nastaviti da pružaju pokriće, međutim, pošto to čini dobar način da privuče i zadrže visokokvalitetnu radnu snagu. A majski CBO rezultat ukazuje na pad od samo 3 miliona ljudi pokrivenih planovima sponzorisanim od poslodavaca od 2026. godine, nasuprot padu od 7 miliona koji su projektovani u njihovoj prethodnoj analizi zakona.
Do 2025. godine 23 miliona, ostalo na tom nivou do 2026
CBO projicira da će do 2025. godine u SAD biti 23 miliona više neosiguranih ljudi nego što bi bilo ako bi ACA ostala na mestu. Ovo ostaje slučaj do 2026. godine, što je krajnja tačka trenutne projekcije.
Pored gore navedenih faktora, AHCA bi takođe pretvorio federalnu finansijsku pomoć Medicaidu na dodelu ili granu granta po stanovniku, počevši od 2020. godine. To je u suprotnosti sa sadašnjim federalnim podudaranjem koja se danas nudi. Rezultat bi bila ušteda troškova za saveznu vladu, ali manje Medicaid novca za države kako vrijeme prolazi. Za nadoknadu, države bi mogle da troše više svog novca na Medicaid, ali mnogi bi bili primorani da ograniče podobnost kako bi smanjili troškove.
AHCA u početku nije uspeo, ali je oživeo i prošao Dom
Svi demokratski zakonodavci su od početka bili protivi AHCA, a brojni republikanski zakonodavci takođe su izrazili zabrinutost u pogledu zakonodavstva. To uključuje umjerene republikance koji su zabrinuti zbog promjena u Medicaidu, ostavljajući svoje konstituente bez pristupa pristupačnom pokrivanju, a uključuje i desničarske republikance, uključujući i slobode parlamenta, koji bi voleli račun koji u potpunosti eliminiše ACA.
Tokom saslušanja odbora za budžet kuće za AHCA, koja se desila nakon što je objavljen CBO rezultat, predstavnik Tom McClintock (R, Kalifornija) je primetio da je neophodno izvršiti izmjene poreskih kredita AHCA kako bi zadržali pokrivenost pristupačnim za učenike sa nižim prihodima (trenutno zakon zahteva poreske kredite za ljude sa prihodima do 75.000 dolara, što znači da bi osoba koja zarađuje 20.000 dolara dobila istu pomoć kao osoba koja zarađuje 70.000 dolara.
I 19. marta, predsjednik Ryan je rekao da se poreski krediti AHCA trebaju prilagoditi kako bi se pokriće učinilo pristupačnijim za ljude u svojim pedesetim i šezdesetim. AHCA već traži veće poreske olakšice za starije osobe, ali zakon takođe dozvoljava osiguravajućim društvima da starijim učesnicima naplaćuju pet puta više od mlađih upisnika (za razliku od trenutnog odnosa 3: 1), a trenutno predloženi poreski krediti neće biti dovoljno da zadrži pokrivenost pristupačnim za ljude u svojim pedesetim i šezdesetim godinama sa niskim i srednjim prihodima.
Menadžerski amandman koji je dodan AHCA 20. marta bio je pokušaj da se nađe više zakonodavaca, a dodatne promjene su napravljene u posljednjem trenutku, predvođeni glasanjem koji je prvobitno bio zakazan za 23. mart, a zatim je odložen do Međutim, to nije bilo dovoljno, a nakon četiri sata rasprave na Domu 24. marta, račun je izvučen nekoliko minuta pre glasanja.
Uskoro, predsjedavajući Ryan održao je konferenciju za štampu tokom kojeg je rekao da će ACA ostaje na snazi u doglednoj budućnosti i da će republikanski zakonodavci preći na druge tačke na dnevnom redu.
Međutim, to je bilo kratkoročno, a do prve sedmice u aprilu, zakonodavstvo je bilo na stolu i pregovarano. Međutim, došlo je do značajnog zastoja između Pokreta za slobodu kuće i umerenih republikanaca.
Klasteri slobode zele da omoguće drzavama da eliminišu osnovne zdravstvene prednosti ACA-a i omoguće osiguravajućim licima da naplacuju bolesne stipendije nego zdravih aktera (to je bilo uobicajeno prije ACA-a, ali je ACA zabranila tu praksu, dozvoljavajuci da se stope variraju samo na osnovu starosne dobi , poštanski broj i upotreba duvana). Umereni republikanci, s druge strane, zabrinuti su time što bi dozvolu osiguravačima da naplaćuju više za bolesne aplikante u suštini eliminišu zaštitu ACA-a za ljude sa ranijim uslovima, što je jedna od najpopularnijih odredbi ACA-a.
Tri izmene koje su uključene u treću CBO bodove
6. aprila House republicci su predstavili amandman AHCA (detaljnije objašnjeno ovde). Amandman bi u periodu od devet godina (2018. do 2026. godine) odobrio 15 milijardi američkih dolara za "nevidljiv program za podelu rizika". Amandman je samo četiri stranice i ostavlja većinu detalja do CMS propisa koji bi se kasnije objavili.
Ali, u suštini, savezna vlada bi mogla pokupiti vrlo visoke troškove u nastojanju da smanji ukupne premije. Ljudi sa visokim troškovima bi ostali pokriveni istim planovima osiguranja kao i svi ostali (za razliku od toga da bi bili izdvojeni da razdvoje grupe visokog rizika), ali savezna vlada bi uzimala neke od opterećenja nosilaca osiguranja kada bi članovi bili potrebni liječenje. Dakle, "nevidljivi" dio, pošto članovi ne vide nikakve razlike u pogledu njihovog pokrivanja ili kako se njihova potraživanja obrađuju.
Kasnije u aprilu, Amandman MacArthur je uveden u nastojanju da osvoji glasove iz skupštine Freedom House. Ta taktika je funkcionisala, a Klub slobode je podržao AHCA nakon što je dodan MacArtherov amandman. Amandman daje državama mogućnost da se odreknu neke od potrošačkih zaštita ACA-e. U državama koje traže odricanje,
- Ljudi sa prethodno postojećim uslovima koji kupuju pokriće na pojedinačnom tržištu mogu se naplaćivati višim premijama na osnovu postojećih uslova ako su imali prazninu u obuhvatu od najmanje 63 dana u toku 12 mjeseci prije upisa.
- Ključne zdravstvene koristi ACA-a bi mogle biti redefinisane, što bi rezultiralo manjim robusnim pokrivanjem individualnim i malim grupama unutar države. S obzirom da ACA-ova zabrana maksimalnih životnih i godišnjih dobitaka, kao i ograničenja troškova izvan džepa primjenjuju samo na osnovne zdravstvene prednosti, manje robusna definicija osnovnih zdravstvenih koristi bi u suštini oslabila zaštitu ACA pokrivenosti za ljude u velikom poslodavcu grupno tržište.
- AHCA omogućava starijim učesnicima da se naplaćuju do pet puta više od mlađih upisnika na tržištu pojedinačnih i malih grupa. Amandman MacArthur AHCA omogućava državama da odrede omjer iznad tog nivoa (za perspektivu, ACA ga ograničava na 3: 1). Što je veći odnos, sve starije osobe će se naplaćivati, a mlađi unosi će biti naplaćeni.
Još jedan amandman, Uptonov amandman , dodan je AHCA 3. maja, veče pre glasanja u Domu. Amandman u Upton-u je bio odgovor na zabrinutost da bi izmjena MacArthur-a mogla štititi ljude koji su već postojali.
Obezbeđuje 8 milijardi dolara u roku od pet godina za države koje se odrekne da koriste za nadoknađivanje viših troškova koji bi snosili ljudi sa ranijim uslovima koji doživljavaju prazninu u pokrivenosti i trebaju kupiti plan na pojedinačnom tržištu. Ovo je umirilo umerene republikance dovoljno za AHCA da prođe u Domu, ali postoje trenutne brige da je količina novca previše niska da bi se obezbedila adekvatna zaštita za ljude sa prethodno postojećim uslovima (CBO je u svojoj analizi u maju potvrdila da je 8 milijardi dolara biti nedovoljno finansiranje).
CBO nije završila ocenjivanje tri nova amandmana do trenutka kada je Dom glasao za AHCA. Ovo nije bilo čudno, s obzirom na to da je Uptonov amandman dodan samo nekoliko sati pre glasanja. Međutim, očekivanje je bilo da bi izmijenjena AHCA i dalje rezultirala dramatičnim povećanjem stope nezaposlenosti, od trenutnog niskog nivoa.
Sigurno je da CBO projektuje da će izmijenjena verzija AHCA rezultirati 51 milionom neosiguranih ljudi do 2026. godine, nasuprot 28 miliona ako nastavimo sa ACA.
> Izvori:
> Kongresni budžetski ured, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 13. marta 2017.
> Kancelarija za budžet Kongresa, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti sa amandmanom menadžera , 23. marta 2017.
> Kancelarija za budžet Kongresa, HR1628, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, procjena troškova , Moja 24, 2017.
> C-Span, Predlog zakona o zameni Zakona o pristupačnoj zaštiti od strane Odbora za budžet, 2. dio, 16. marta 2017.
> House GOP, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (uključuje tekst za prenos koji se može preuzeti).
> Amandman House.gov menadžera Američkog zakona o zdravstvenoj zaštiti, promjene politike , 20. marta 2017.
> Amandman House.gov menadžera Američkog zakona o zdravstvenoj zaštiti, Tehničke promene , 20. marta 2017.