Out-of-Pocket Max: kako funkcioniše i kako ga ACA reguliše
Maksimalni maksimum za zdravstveno osiguranje je najveća količina novca koju ćete morati plaćati prema troškovima vaše zdravstvene zaštite svake godine, pod pretpostavkom da dobijate brigu koja je pokrivena vašim planom osiguranja i koristite bolničke mreže i doktore u mreži.
Pošto ste dovoljno plaćali u odbitku , ko- plaćanju i sosiguranju da biste dosegli maksimalni maksimum, vaša kompanija za zdravstveno osiguranje plaća sve ostalo od vaše mreže, zdravstveno neophodnu zdravstvenu zaštitu do kraja te godine.
Ali, to uvek ne funkcioniše na taj način. Iako je maksimalni maksimum dizajniran da ograniči vaš finansijski rizik kada imate visoke troškove zdravstvene zaštite , on otkriva vašem zdravstvenom osiguranju više finansijskog rizika. Dakle, kompanije za zdravstveno osiguranje razvile su kreativne tehnike za ublažavanje tog rizika. Ove tehnike uzrokuju zbunjenost u pogledu onoga što se računa prema maksimalnom maksimumu, na koji se zdravstveni osiguratelj plaća nakon što ste je postigli, i koliko je vaša limitacija zaista ograničena.
Kako najčešće radi Out-of-Pocket maksimalno
Pogledajmo primer: imate odbitku od 1000 dolara, koosiguranje od 20 posto, a limit od 5 000 dolara godišnje.
Slomiš zglob. Te noći ste odvedeni na operaciju. Vaša hirurška lokacija postaje zaražena. Vi ste hospitalizovani dve nedelje, imate dve operacije i dobijate IV antibiotike kod kuće putem kućne zdravstvene zaštite još tri nedelje.
Evo kako bi se vaši računi uštedeli bez maksimalnog iznosa u odnosu na maksimum od 5000 dolara:
- Vaš račun za hitne slučajeve iznosi 4.000 dolara.
Bez granice iz džepa, platite 1000 $ odbitnu i 600 $ u suosiguranju.
Sa limitiranom kamatnom stopom, plaćate istu od 1000 dolara i 600 dolara za coinsurance.
- Vaš bolnički račun je 40.000 dolara.
Bez granice iz džepa, vi plaćate 8.000 sosiguranja (20%).
Sa limitiranom količinom, platite samo 3,400 dolara. Dostigli ste maksimalni maksimum i prestali da plaćate (ukupan iznos od 5000 dolara je vaš odbitak od 1000 dolara, koosiguranje od 600 dolara za posetu ER i 3,400 koosiguranja za bolnički račun). - Vaš kućni račun za zdravstvenu zaštitu iznosi 3.000 dolara.
Bez granice iz džepa, platite 600 USD saosiguranja.
Sa limitiranom količinom, ne plaćate ništa. Vaš zdravstveni osiguratelj plaća cjelokupnu cijenu vaše kućne zdravstvene zaštite jer ste već dostigli najveći maksimum. - Ukupni troškovi vašeg slomljenog zgloba su 47.000 dolara.
Bez granice iz džepa, plaćate 10.200 dolara; vaš osiguravač plaća 36.800 dolara.
Sa limitom od džepa, platite $ 5,000; vaš osiguravač plaća 42.000 dolara. - Potrebno vam je više zdravstvenih usluga kasnije tokom godine.
Bez granice iz džepa, platili biste 20% sosiguranja.
Sa limitiranom količinom, ne plaćate ništa.
Izvanredna pravila su značajno varirala prije 2014
Vaša limitirana vrednost od 5.000 dolara štedela vam je puno novca, ali to je koštalo vaše zdravstveno osiguranje koliko god ste spasili. Pre nego što je Zakon o pristupačnoj brigi počeo da reguliše granične vrednosti, neki zdravstveni osiguravači su koristili različite strategije kako bi zadržali svoje troškove (i premije) što je moguće manji.
Ovi prilagođavanja pomerili su vam više troškova vaše zdravstvene zaštite: vi plaćate više i plaćaju manje. Osiguravači su koristili tri osnovne tehnike, od kojih se više ne dozvoljava zahvaljujući ACA:
- Prva tehnika vam je otežala dostizanje ograničenja tako što nije uračunala sve svoje troškove prema maksimalnom iznosu od džepa. Osiguravač je možda odlučio da ne dodeli jedan ili više njih u granicu:
- Odbijeno
- Kopljevi
- Sigurnost za droge
- Coinsurance za testiranje
- Coinsurance za negu van mreže
- U drugoj tehniku, osiguravač nije platio 100 posto vaših troškova za zdravstvenu zaštitu nakon što ste postigli svoje ograničenje od džepa.
Na primer, zdravstveni plan možda je zahtevao da nastavite da plaćate kopiju svaki put kada vidite doktora, iako ste već dostigli najveći maksimum. U tom slučaju, postizanje maksimuma bi vas zaštitilo od plaćanja saosiguranja do kraja godine, ali ne od plaćanja kopija.
Saznajte razliku između kopai i sosiguranja .
Neki zdravstveni planovi isključili su saopćavanje za drogu na recept iz izvanrednog džepa. U ovom slučaju, morate nastaviti sa plaćanjem vašeg učešća u troškovima na recept čak i nakon što ste dostigli granicu iz džepa. Ako ste imali koosiguranje od 30 odsto za lekove, a vi ste bili na visokoj ceni biološkog lijeka koji košta 30.000 dolara godišnje, platili biste 9.000 dolara za taj lek, iako ste imali maksimum od 5.000 dolara. - Treća tehnika je napravila odvojene džepne maksimume za različite delove zdravstvenog osiguranja. Najčešći primjer je imao maksimalni maksimum za lekove na recept i poseban maksimum za sve ostalo.
Nakon što ste dostigli limit za drogu , osiguravač je pokrio 100 posto troškova vaših recepta, ali ste nastavili da plaćate svoj deo troškova bez droga. Pošto ste dostigli maksimalni maksimum za sve druge pokriće , osiguravač je pokrio 100 posto vaših troškova zdravstvene zaštite bez lekova, ali ste nastavili da plaćate svoj deo troškova droga, osim ako ste takođe upoznali vanko- džepni maksimum za lekove.
Kompanija za zdravstveno osiguranje nije pokrivala 100 posto vaše zdravstvene zaštite sve dok niste dostigli oba granična ograničenja. Ako je svaka granica iznosila 5.000 dolara, platili ste 10.000 dolara pre nego što je zdravstveni plan počeo da plaća 100 posto.
Dostupni Care Act i Out-Of-Pocket maksimumi
Ne samo da su ove tehnike za ublažavanje rizika zbunjujuće za potrošače, već su i ljudi osjećali da su bili nepravedno tretirani. Na kraju krajeva, ako ste imali maksimum od 5.000 dolara, zašto bi onda morali platiti 9.000 dolara za drogu na recept koji je bio pokriven vašim zdravstvenim planom? Zakonodavci su odgovorili na ovu frustraciju potrošača tako što su regulisali limite bez ograničenja za zdravstveno osiguranje.
Zakon o pristupačnoj brigi čini manje-komplikovanim maksimumima. Ona postavlja ograničenje na to koliko maksimalni iznos može biti svake godine. To zahtijeva da odbitnici, kopaii i suosiguranje postanu priznati prema graničnoj vrijednosti. Ovaj zahtev eliminiše tehniku osiguranja rizika zdravstvenih osiguranja broj jedan.
ACA zahteva zdravstvene planove da plati 100 posto troškova za pokrivenu negu od provajdera u mreži do kraja godine kada se dostigne granični iznos. Ovaj zahtev eliminiše tehniku broj dva.
2017. godine, nedržavni zdravstveni planovi ne mogu imati maksimalne nadoknade iznad 7.150 dolara za pojedinačnu osobu, ili 14.300 dolara za porodicu (i pojedinačne granice iz džepa moraju biti ugrađene u planove porodičnih zdravstvenih uslova, tako da jedan član porodice ne može biti obavezan da plati više od 7.150 dolara).
U 2018. godini, ova ograničenja će se povećati na 7.350 dolara za pojedince i 14.700 dolara za porodicu. Kao što je uvek slučaj, zdravstveni planovi će moći da imaju ograničene limite daleko ispod ovih iznosa (i mnogih volja), ali ne iznad njih.
ACA je takođe stvorila subvenciju zdravstvenog osiguranja koja smanjuje maksimalni maksimum za kvalifikovane ljude sa skromnim sredstvima, a to će i dalje biti primjenjivano 2018. godine.
Subvencija i većina ACA-ovih potrošačkih zaštita započeli su 1. januara 2014. Međutim, neki veliki planovi zdravstvenih planova nisu morali da se pridržavaju sve do plana koji počinju 1. januara 2015. godine ili nakon toga (ako su izdvojili medicinsku i izdavačku zaštitu odvojeno, imali su dozvolu da imaju različite granice iz 2014 godine). I dede planove ne moraju da se pridržavaju svih ACA pravila, tako da mogu nastaviti da koriste svoja stara pravila u vezi sa maksimalnim džepovima. U državama koje im i dalje dozvoljavaju da postojne, baka mogu nastaviti da koriste i pre-ACA maksimalne džepove, ali planovi za baku trebaju se okončati do kraja 2018. godine.
Kako da se zaštitim sam?
Ne uzimajte se u samozadovoljstvo jer su zaštitne mere potrošača na mjestu. Postoji još određenih troškova koji ćete biti odgovorni za plaćanje nakon ispunjenja izvanrednog maksimuma. To uključuje:
- Stvari koje odlučuje vaš zdravstveni plan nisu medicinski neophodni.
- Balansirani deo i deljenje troškova za zdravstvenu zaštitu van mreže .
- Stvari koje vaš zdravstveni plan ne pokriva kao što su kozmetička hirurgija.
- Podela troškova za stvari koje se ne smatraju osnovnim zdravstvenim prednostima. Ove nebistvene koristi su dodatni bonusi koje vaš zdravstveni plan ne mora da pruža, ali bira.
- Vaše premije zdravstvenog osiguranja.
Svaki zdravstveni plan daje Sažetak pogodnosti i pokrivenosti ili rezime sa opisom planiranja koji detaljno opisuje koliko je granica iz džepa, kao i šta se i ne dobija za to. Uzmite u obzir ovo kada upoređujete planove tokom otvorenog upisa ili kada kupujete za zdravstveno osiguranje . Takođe možete nazvati svoj zdravstveni plan i pitati.
Nema zdravstvenih osiguranika koji ne pokušavaju ograničiti rizik sve dok se ponašaju unutar zakona i pružaju jasno objašnjenje uslova politike. Opterećenje je na vama da biste bili sigurni da potpuno razumete pravila vašeg zdravstvenog plana. Morate shvatiti koliko biste mogli biti na udici za svaku godinu kako biste mogli na odgovarajući način budžetirati i napraviti rezervne planove za najgori scenario.
Kako bi AHCA promenila pravila?
Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) usvojio je Dom početkom maja . Senat piše sopstvenu verziju, ali nisu imali saslušanja ili javnu raspravu, tako da ne znamo koliko će verzije Housea planiraju da zadrže.
Međutim, House House verzija zakona drži ACA-ove ograničene limite. Međutim, to bi omogućilo državama da traže odrek pod kojim bi mogli da redefinišu ono što se smatra osnovnim zdravstvenim beneficijama . A ACA-ove ogranicene granice primjenjuju se samo na osnovne zdravstvene prednosti. Dakle, ako bi država dozvolila, na primer, zdravstvena osiguranja da ponude pojedinačne tržišne planove koji ne pokrivaju materinstvo (redefinisanjem osnovnih zdravstvenih beneficija i ne uključujući materinstvo na listi), troškovi porodičnog briga bi bili u potpunosti van- džepa za nove roditelje i ne bi se računala prema maksimalnom plasmanu plana osiguranja.
Senat može ili ne mora zadržati odredbu koja omogućava državama da redefinišu osnovne zdravstvene koristi, ali ukoliko to urade, on će oslabiti zaštitu koju pruža ACA-ova kapa na maksimalnim troškovima izvan džepa.
Izvori:
Centri za usluge Medicare i Medicaid, najčešće postavljana pitanja za primenu zakona o pristupačnoj zaštiti 18.
Odeljenje za zdravlje i socijalne usluge . > Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj zaštiti; Standardi koji se odnose na osnovne zdravstvene prednosti, aktuarsku vrijednost i akreditaciju . 25. februar 2013. godine.
> Savezni registar, pacijent > Zaštita > Zakon o pristupačnoj zaštiti; Obaveštenje o naknadama i naknade štete od strane HHS-a za 2018. godinu; Izmene i dopune posebnih upisnih perioda i Programa za upravljanje i orijentisan plan potrošača >. 22. decembar 2016.
Ministarstvo rada SAD. Najčešća pitanja o primeni zakona o pristupačnoj zaštiti Deo XII. 20. februara 2013. godine.
Ministarstvo rada SAD. Najčešća pitanja o primeni zakona o pristupačnoj skrbi (Dio XVIII) i implementaciji pariteta mentalnog zdravlja, 9. januara 2014. godine.