Lečenje metastaza mozga od karcinoma dojke
Šta se događa ako se vaš rak dojke širi u mozak? Ponekad se metastaze mozga mogu pronaći kada se prvi put dijagnosticira kancer dojke, ali većina vremena, metastaze mozga se javljaju kao dalja ponovna pojava raka dojke rane faze koja se tretirala u prošlosti. Koji simptomi mogu doći i koje opcije liječenja su dostupne ako se vaš rak dojke širi u mozak?
Sve u svemu, metastaze mozga se javljaju kod 15 do 24 procenata žena sa metastatskim rakom dojke. Kako se preživljavanje poboljšava, očekuje se da će se taj broj povećati.
Definicija i pregled
Mozak je jedan od najčešćih mesta na kojima se rak dojke širi , zajedno sa kostima , plućima i jetrom . Kad se rak dojke širi u mozak, smatra se faza 4 ili metastatski rak dojke. Iako se u ovoj fazi više ne može izlečiti, može se lečiti, a tretmani mogu poboljšati simptome, pomoći u kvalitetu života, a ponekad i produžiti opstanak.
Kada rak dojke metastazira u mozak, i dalje je rak dojke. Ako biste uzeli uzorak mase ili masa u mozgu, oni bi sadržali kancerozne ćelije dojke, a ne ćelije mozga. Metastaze mozga se ne zovu "rak mozgova" već "rak dojke metastatički do mozga" ili "rak dojke sa metastazama mozga". Prema tome, tretmani su oni koji se koriste za napredni rak dojke, a ne onih koji se koriste za rak mozga.
U prošlosti se metastaze u mozgu uvek smatralo lošim prognostičkim znakom, a cilj lečenja bio je "palijativan", što znači da kontroliše simptome, ali ne pokušava da izleči tumor. Posljednjih godina riješen je koncept "oligometastaza". To jest, kada osoba ima samo jednu ili nekoliko metastaza i nema značajnih metastaza u drugim regionima tela, može se isprobati kurativni pristup eliminaciji metastaza.
Drugim rečima, dok se lečenje često ostaje palijativno, posebno kod onih sa nekoliko ili široko rasprostranjenih metastaza, za neke ljude, potencijalna kurativna terapija može biti opcija.
Simptomi
Postoji niz različitih simptoma koji mogu dovesti do prisustva metastaza u mozgu. Ponekad nema simptoma, a ove metastaze se mogu naći samo kada se uradi test slike, kao što je PET skeniranje ili MRI mozga. Kada su prisutni simptomi mogu uključiti:
- Glavobolje: Glavobolje zbog metastaza mozga mogu biti slične tenzijama glavobolje ili migrenskim glavoboljama, ali mogu biti praćene i drugim neurološkim simptomima (vidi dole). U jednoj studiji, glavobolje su bile prisutne kod 35 procenata ljudi kada su otkrivene metastaze u mozgu. Glavobolje vezane za metastaze u mozgu imaju tendenciju da budu gore ako leže, što je gore ujutro ili posle dremje, a još gore od kašlja, kihanja ili lezanja za kretanje creva. Međutim, teško je razlikovati između "normalnih" glavobolja i onih zbog metastaza bez studija imidžinga.
- Povraćanje: Povraćanje (sa ili bez mučnine) bio je drugi najčešći simptom metastaza u mozgu u jednoj studiji. Može se desiti iznenada bez prethodne muke i obično je najgore posle leđenja i ujutro. Povraćanje zbog metastaza mozga postaje sve gori i češće tokom vremena.
- Slabost jedne strane tela, utrnulosti ili tegli na ekstremitetima: Hemipareza, slabost ili paraliza jedne strane tela, bio je treći najčešći neurološki simptom metastaza u mozgu u jednoj studiji.
- Promene vida : Problemi poput dvostrukog vida, zamućenog vida, vidanja blica svjetlosti ili gubitka vida mogu se pojaviti.
- Napadi: Napadi mogu biti tonično-klonični (grand mal) u kojima se cijelo tijelo trese i osoba gubi svjesnost, parcijalne napade, u kojima se udio, kao što je ruka trese ili druge vrste napada, na primjer, one u kojima Izgleda da čovek posmatra svemir.
- Gubitak ravnoteže: Gubitak ravnoteže može izgledati kao nespretnost, jer su simptomi trčali u šalterima ili blatobranima.
- Psihološke promene: Mogu se pojaviti promjene ličnosti, promjene ponašanja, promjene raspoloženja ili oslabljena presuda.
Faktori rizika / uzroci
Niko nije siguran zašto neki ljudi razvijaju metastaze mozga, a drugi ne. Međutim, znamo neke faktore rizika, međutim, koji predvide koji ljudi i koji tumori mogu verovatno proširiti do mozga. Metastaze mozga su češće kod mladih žena sa rakom dojke , a incidencija je izuzetno visoka kod onih dijagnostifikovanih pre 35. godine. Tumori sa većom verovatnoćom širenja u mozak uključuju one sa višim tumorskim nivoom , one koje su HER2 pozitivne i estrogen receptor negativan, a oni koji su trostruki negativni.
Metastaze mozga se javljaju kod onih sa većim tumorima (većim od 2 cm u prečniku), kao i kod ljudi koji imaju pozitivne limfne čvorove u trenutku njihove početne dijagnoze. Kraće vreme između početnog stadijuma raka i ponovnog pojave je takođe povezano sa većim rizikom od metastaza u mozgu.
Dijagnoza
Studije slike koje najčešće otkrivaju metastaze mozga uključuju MRI mozga i PET skeniranje. CT skeneri glave mogu se koristiti za one koji nisu u mogućnosti da izvrše MRI (na primer, oni sa pejsmejkerima), ali CT skeneri su manje efikasni u određivanju prisustva metastaza u mozgu. Dijagnoza se obično vrši na osnovu nalaza slika i istorije karcinoma dojke, ali bi možda bila potrebna biopsija. Pošto se status receptora može promeniti (bez obzira da li je tumor estrogenski receptor, progesteronski receptor ili HER2 pozitivan) sa metastazama, biopsija može biti potrebna da bi se izabrale najprikladnije opcije tretmana.
Najčešće lokacije metastaza u mozgu su cerebelum (deo mozga koji kontroliše ravnotežu) i prednje lobanje . Najmanje polovina ljudi sa dijagnostifikovanim metastazama mozga iz raka dojke će imati više metastaza prisutnih.
Tretman
Opcije lečenja metastaza u mozgu mogu se razvrstati u sistemske tretmane, one koji tretiraju rak bilo gde u telu, i lokalni tretmani, oni koji se posebno bave metastazama mozga. Pored tretmana koji se koriste za obradu samog raka, steroidi se često koriste za smanjenje otoka mozga i mogu ponekad značajno smanjiti neželjene efekte.
Jedan značajan problem u lečenju metastaza u mozgu je taj što mnogi lekovi nisu u mogućnosti prodreti u krvno-moždanu barijeru. Krvno-mozna barijera je čvrsta mreža kapilara koja je dizajnirana da drži toksine iz mozga. Nažalost, takođe je veoma efikasno u držanju lekova za hemoterapiju i nekim drugim lekovima iz mozga. Studije trenutno traže metode za povećanje propustljivosti krvno-moznih barijera.
Pored steroida i sistemskih ili lokalnih tretmana metastaza u mozgu, važno je reći i druge simptome koji se odnose na metastatski rak, zamor, gubitak apetita, depresiju i još mnogo toga. Vaš onkolog može preporučiti konsultaciju za palijativnu njegu , a to može biti zastrašujuće ako niste upoznati sa njom. Palijativno zbrinjavanje nije isto kao i bolnica, ali je pristup tretmanu koji se koristi za lečenje fizičkih, emocionalnih i duhovnih simptoma koji idu uz dijagnozu raka. Palijativno zbrinjavanje može biti korisno čak i kod visoko izdržljivih tumora.
Sistemske opcije
Sistemske opcije lečenja su one koje se koriste za rješavanje vašeg raka dojke, bez obzira gdje se nalazi u vašem tijelu. Bez obzira da li imate ili ne lokalni tretman za metastaze u mozgu, osnovna terapija je obično ova terapija. Sistemski tretmani za metastatski rak dojke mogu uključivati:
Hemoterapija
Hemoterapija se često koristi za metastatski rak dojke, obično koristeći različite lekove nego što ste imali ako ste ranije imali hemioterapiju. Postoji mnogo različitih opcija ili "linija" terapije koja se može koristiti. Kao što je već navedeno, mnogi agensi za hemoterapiju ne prodiru u krvno-moždanu barijeru, ali često metastaze u drugim regionima prisutne su zajedno sa metastazama mozga. Takođe može pomoći u smanjenju rizika od daljeg metastaza do mozga.
Hormonska terapija
Hormonske terapije za metastatski rak dojke mogu se preporučiti ako je vaš tumor pozitivan receptor estrogena. Upotreba ovih lekova zavisi od toga da li ste ranije bili na hormonskoj terapiji i ako jeste, koje lekove ste uzimali. Kada metastazira rak dojke, nije neuobičajeno da se status receptora promeni, na primer, raniji pozitivan tumor estrogenih receptora može biti negativan estrogeni receptor i obratno. Uobičajeno se pretpostavlja da ako ste bili na određenoj hormonskoj terapiji kada je metastaziran vaš kancer, tumor je otporan na taj lek. Za razliku od mnogih opcija liječenja, tamoksifen i inhibitori aromataze izgledaju da prelaze krvno-moždanu barijeru
Ciljane terapije
Opcije liječenja metastatskog HER2 pozitivnog karcinoma dojke zavise od toga šta je, ako postoji, lekovi na koje ste bili uključeni kada se tumor metastazirao. Kao i status estrogenih receptora, status HER2 može se promeniti, tako da je tumor koji je bio HER2 pozitivan prije može biti HER2 negativan kada se širi na mozak i obrnuto. Za one koji ranije nisu primili HER2 ciljanu terapiju, tretman sa Herceptinom (trastuzumabom) ili Perjectom (pertuzumabom) može poboljšati preživljavanje. Ukoliko se metastaze u mozgu razviju dok neko uzima Herceptin (ili u roku od 12 meseci od zaustavljanja lijeka), utvrđeno je da je lek T-DM1 (trastuzumab emtansine) značajno poboljšao preživljavanje. Nažalost, ciljane terapije HER2 obično ne prelaze krvno-moždanu barijeru.
Kombinacija Tykerb (lapatinib) i Xeloda (kapecitabin) takođe se može koristiti, ali izgleda da dovodi do samo skromnog poboljšanja uz značajnu toksičnost (iako se čini da ovi lekovi prelaze krvno-moždanu barijeru). Izgleda da Tykerb može raditi bolje kada se kombinuje sa Xeloda nego kada se koristi sam.
Kliničkim ispitivanjima
Kombinacije navedenih tretmana, kao i nove kategorije lekova, kao što su lekovi za imunoterapiju i PARP inhibitori, se istražuju u kliničkim ispitivanjima za stadijum 4 karcinoma dojke
Lokalne opcije
Lokalni tretmani su oni koji su dizajnirani da tretiraju specifične metastaze mozga i najčešće se preporučuju ako metastaze u mozgu izazivaju značajne simptome, ili ako je prisutno samo nekoliko metastaza sa ciljem iskorenjivanja metastaza. Kada su prisutne mnoge metastaze, cilj je smanjenje simptoma (palijativno). Sa samo nekoliko metastaza, iskorenjivanje metastaza se može pokušati sa ciljem poboljšanja preživljavanja (sa lekovitom namjerom). Uopšteno gledano, smatra se da intenzivniji lokalni tretmani (kao što su SBRT i metastasektomija) treba posmatrati prvenstveno za one ljude za koje se očekuje da prežive više od 6 do 12 meseci.
Celokupna radioterapija mozga (WBRT)
Celokupna moždana radioterapija je poslednjih godina pala iz usluge zbog neželjenih efekata. Najčešće se preporučuje za ljude koji imaju široko rasprostranjene metastaze u mozgu koje izazivaju značajne simptome. Kognitivne promjene, kao što su problemi sa memorijom, neposrednim povlačenjem i verbalnom tečnošću su veoma česti i frustriraju za one koji moraju da se suoče sa ovim simptomima. Pošto je kvalitet života često najvažniji cilj u lečenju metastatskog karcinoma dojke, potrebno je pažljivo primijeniti WBRT u pogledu prednosti i rizika. Nedavno je utvrđeno da se upotreba Namenda (memantine) zajedno sa WBRT smanjuje kognitivni pad koji se često vidi.
Hirurgija (Metastasektomija)
Posljednjih godina korištena je hirurgija za uklanjanje jedne ili samo nekoliko metastaza (nazvana metastasektomija) i može poboljšati preživljavanje kada se koristi za ljude koji su dobri kandidati za ovu proceduru (imaju samo nekoliko metastaza i imaju inače dobro zdravlje). Hirurgija može biti bolja opcija (od SBRT ispod) za velike metastaze (veće od 3 cm u prečniku). Za razliku od SBRT-a, operacija ima trenutne rezultate koji mogu smanjiti otok mozga. Postoji, međutim, veći rizik od neurološkog oštećenja, kao i rizik od "prolivanja tumora" (širenje ćelija karcinoma kroz mozak) operacijom.
Stereotaktna radioterapija tela (SBRT)
Takođe se naziva "Cyberknife" ili "gamma nož", stereotaktna radioterapija tela ili SBRT koristi visoku dozu zračenja na malu površinu tkiva kako bi pokušala iskoreniti metastaze. Obično se koristi kada je prisutno samo nekoliko metastaza, ali neki centri tretiraju ljude sa do 10 metastaza istovremeno. Postupak se može ponoviti i za tretiranje dodatnih metastaza koje su prisutne ili koje se javljaju tokom vremena. SBRT može biti bolja opcija nego operacija metastaza koji su duboki u mozgu ili u osjetljivim područjima gdje bi operacija mogla prouzrokovati previše oštećenja zdravog tkiva mozga. Najefikasniji je kod malih metastaza, a operacija može biti bolja opcija za metastaze veće od 3 cm u prečniku. SBRT se javlja manji kognitivni pad nego kod celokupne moždane radioterapije, iako se mogu pojaviti neki neželjeni efekti, poput zračne nekroze.
Druge moguće opcije
Drugi potencijalni tretmani metastaza u mozgu koji nisu bili dobro utvrđeni uključuju radiofrekventnu ablaciju (RFA) i hipertermiju.
Metastaze u više od jednog regiona
Dok je u prošlosti lokalni tretman metastaza u mozgu najčešće bio razmatran ukoliko nije bilo drugih metastaza, neki smatraju da tretiranje oligometastaza na više lokacija može dovesti do poboljšanja preživljavanja. Takvi tretmani, koji se nazivaju terapija "radikalno zračenje" za oligometastički rak dojke, sada se procenjuju u kliničkim ispitivanjima. Do sada je smatrano da za odgovarajuće izabrane ljude dugoročno preživljavanje bez progresije uz minimalnu toksičnost može biti moguće za neke ljude sa samo nekoliko metastaza na različite lokacije uključujući mozak, pluća, kosti i jetru.
Prognoza
Prognoza za stadijum 4 karcinoma dojke koja se proširila u mozak nije ono što želimo, pogotovo ako su prisutne obimne metastaze. To je rekao, metastaze mozga zbog raka dojke imaju bolju prognozu nego metastaze u mozgu zbog nekoliko drugih čvrstih karcinoma.
Istorijski, preživljavanje sa metastazama mozga je bilo samo oko 6 meseci, ali se ovo menja. Studija 2017. godine pokazala je da je ukupan opstanak raka dojke sa metastazama mozga (svi tipovi kombinovani) bio nešto više od 2 godine, a životni vijek od 3 godine za one sa HER2 pozitivnim tumorima. Prebrzo je znati kako će se ovo promeniti sa tretmanima kao što su SBRT i metastasektomija, ali rane studije obećavaju. Takođe je važno napomenuti da postoje dugoročni preživjeli, a oko 15% ljudi sa metastaziranim karcinomom dojke živi najmanje 10 godina.
Kopiranje
Suočavanje sa metastazama mozga može biti izazovno kako sa stanovišta metastatskog raka dojke, tako i sa simptomima koji mogu izazvati. Onkologija se brzo menja, i korisno je naučiti sve što vam je moguće o svojoj bolesti, tako da možete igrati aktivnu ulogu u svojoj brigi. Postavite puno pitanja. Uzmite trenutak da naučite kako istražiti svoj rak . Pitajte za bilo koja klinička ispitivanja koja mogu biti dostupna. Na raspolaganju su i usluge kliničkog ispitivanja u kojima se medicinski sestri mogu pomoći da utvrdite (besplatno) ako postoje bilo kakva klinička ispitivanja bilo gdje u svijetu koja mogu biti primjenjiva na vaš određeni rak. Kao što je gore navedeno, neke studije pokazuju da dugoročno preživljavanje može biti moguće čak i kod metastaza, ali se mnogi od novih pristupa i dalje smatraju eksperimentalnim. Važno je da budete svoj zastupnik u briga o raku.
Važno je i brinuti o sebi emocionalno. Tražite pomoć i dozvolite ljudima da vam pomognu. Niko ne može da se suoči sa metastatskim rakom. Razmislite o tome da učestvujete u grupi podrške ili se pridružite jednoj od online metastatskih zajednica preživjelih od karcinoma dojke . Mnogi ljudi sa metastatskim karcinomom dojke smatraju korisnim da lociraju grupe fokusirane specifično na metastatski rak, a ne one koje uključuju ljude sa svim stadijumima raka dojke. Za one koji se suočavaju sa metastatskim rakom dojke s malom djecom, imajte na umu da postoje grupe za podršku (i kampovi i povlačenje) za djecu koja imaju roditelja koji žive sa rakom.
Ponekad su metastaze u mozgu obimne ili praćene obimnim metastazama na drugim mestima. Čak i ako liječenje vašeg raka dojke više nema smisla, palijativno zbrinjavanje da kontroliše vaše simptome i da vam daje najbolji kvalitet života s vremenom koje ste ostavili je i dalje kritično važan. Naučili smo da se razgovori koji se bave krajnjim životnim pitanjima sa metastatskim rakom dojke dešavaju daleko retko. Nažalost, ljudi sa naprednim rakom i njihovi porodični čuvari često moraju pokrenuti ove diskusije.
Odlučivanje da zaustavite lečenje ne znači da se odreknete. Umjesto toga, to znači da odlučite da imate najbolji kvalitet života na kraju vašeg putovanja. Ako je vaša voljena osoba koja ima rak dojke, uzimajući trenutak da pročita o brizi za voljenom osobom sa metastatskim rakom dojke, možda će biti jednostavniji dani u budućnosti.
Reč od
Ako su vam dijagnostikovane metastaze mozga, verovatno se osećate uplašeni i zbunjeni. Metastaze mozga često se javljaju kao daljnje ponavljanje nakon prethodnog ranog stadijuma raka dojke. Slušajući da se tvoj rak vratio i više nije izlečiv, srčan je.
Postoje i sistemske i lokalne terapije za lečenje metastaza u mozgu. Kada su prisutne samo nekoliko metastaza i ako je vaše opšte zdravlje dobro, lečenje metastaza sa procedurama kao što je SBRT ili operacija može poboljšati preživljavanje. Ako su vaše metastaze opsežne, još uvek ima mnogo stvari koje možete učiniti da biste poboljšali kvalitet života, bez obzira koliko ste ostali.
Put svakog čovjeka je drugačiji, a ono što je ispravno za vas možda nije izbor koji bi drugi mogao napraviti. Obavezno poštujte svoje želje u odlukama koje donosite. Dobrodošli u pomoć drugih, ali zapamtite da je ovo vaše putovanje.
> Izvori:
> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. i dr. Efekat radiosurgije Alone vs Radiokirurgija sa cjelovitom radiacijskom terapijom na kognitivnu funkciju kod pacijenata sa 1 do 3 metastaze mozga. Randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.
> Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. i dr. Misterija bolesti metastatike mozga kod pacijenata sa rakom dojke: Poboljšana stratifikacija pacijenta, predviđanje bolesti i ciljana prevencija na horizontu? . EPMA Journal . 2017. 8 (2): 119-127.
> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F. i B. Jabbari. Metastaza mozga u raku dojke: sveobuhvatan pregled literature. Časopis za neuroonkologiju . 2016. 127 (3): 407-14.
Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. i dr. Radikalna terapija zračenja za Oligometastični rak dojke: rezultati prospektivne faze II. Radioterapija i onkologija . 2018. 126 (1): 177-180.
> Američka nacionalna biblioteka medicine. Medline Plus. Kada se lečenje raka završi. Ažurirano 15.08.16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm