Hormonske terapije su često prvi korak u lečenju metastatskog karcinoma dojke, bar za one koji imaju tumore koji su pozitivni na estrogenski receptor . Izbor lekova će zavisiti od toga da li ste predmenopauza ili postmenopauza, kao i ako se vaš rak ponovo pojavio dok koristite jedan od ovih lekova. (Ako se vaš rak ponovo pojavio uzimajući jedan od ovih lekova, smatra se da je vaš rak vjerovatno otporan na lekove.)
Uloga estrogena
Kod pozitivnih karcinoma dojke estrogena, estrogen funkcioniše kao gorivo, vezujući se sa estrogenskim receptorima na površini ćelija karcinoma i podstičući rast i proliferaciju karcinoma. Ova akcija estrogena na ćelijama karcinoma može se ograničiti na nekoliko različitih načina; smanjujući količinu estrogena u organizmu ili blokiranjem estrogenskih receptora tako da estrogen ne može stimulirati rast ćelija. Za razliku od lekova za hemoterapiju koji direktno ubijaju ćelije raka direktno (jednostavno), hormonalne terapije rade u suštini "gladnim" ćelijama raka estrogena.
Prije menopauze, vaši jajnici su najveći proizvođači estrogena. Nakon menopauze, najveći izvor estrogena u organizmu je pretvaranje androgena u estrogen. Ova konverzija je katalizovana enzimom aromataze koja se nalazi u masti i mišićima. Inhibitori aromataze su lijekovi koji blokiraju aromatazu tako da se ova konverzija anrogena i estrogena ne može desiti, efikasno snižavaju nivoe estrogena.
Hormonske terapije nisu efikasne za one koji imaju negativne tumore receptora estrogena i progesterona.
Važno je napomenuti da su neki tumori pozitivnih receptora na estrogen takođe HER 2 pozitivni . U tumorima koji su pozitivni za oba ova receptora, antiestrogenska terapija se može koristiti sa ili bez lekova koji deluju na HER 2.
Premenopauzalna terapija
Ako ste premenopauzalni, vaši jajnici su i dalje najveći izvor estrogena, a time i goriva, za rak dojke. Cilj lečenja u ženama u premenopauzi je time smanjenje sposobnosti estrogena da stimuliše rast vašeg raka ili smanjenjem količine raspoloživog estrogena (terapija supresije jajnika) i ometajući sposobnost estrogena da se veže sa estrogenskim receptorima na raku dojke ćelije.
Lekovi kao što je tamoksifen se nazivaju SERMS-selektivni agensi modulatora receptora estrogena, i rade se vezivanjem na ćelije karcinoma, tako da estrogen koji je prisutan u organizmu nije u mogućnosti da se veže na ćeliju i signalizira ćeliju da raste.
Smatra se da inhibitori aromataze mogu biti efikasniji od tamoxifena, ali se to ne može koristiti u ženama u premenopauzi zbog aktivnosti jajnika. Da biste smanjili estrogen koji proizvede jajnici i dozvolite vam da koristite inhibitor aromataze, onkolog može da preporuči terapiju supresije jajnika.
Smanjivanje jajnika može se ostvariti:
- Korišćenje lekova Zoladex (goserelin) - Ovo je lek koji se daje subkutano i potiskuje proizvodnju estrogena od strane tela, a poznat je kao gonadotropni antagonist koji sprovodi hormon. Ovarijumi proizvode estrogen kao odgovor na hormon poznat kao gonadotropin stimulirajujući hormon koji sekretuje hipofizna žlezda. Zoladex inhibira sposobnost gonadotropin stimulirajućeg hormona da stimuliše jajnike.
- Ooforektomija - Manje uobičajeno, neke žene biraju da uklanjaju jajnike (putem procedure koja se zove ooforektomija) umjesto da se koristi Zoladex. Ova operacija se čini često zbog većih rizika povezanih sa operacijom, ali neke žene možda preferiraju ovu metodu, posebno one koje imaju predispoziciju za rak jajnika kao i za rak dojke.
Ooforektomija se često može raditi kao laparoskopska procedura i obično je isti dan operacija. Kod laparoskopske ooforektomije u stomaku se pravi nekoliko malih rezova, a jajnika se uklanja uz pomoć specijalnih instrumenata.
Prateći terapiju supresije jajnika, žene premenopauze mogu se liječiti lekovima, kao i za žene u postmenopauzi, o kojima se govori u nastavku ili sa tamoksifenom.
Postmenopauzalna terapija
Nakon menopauze, najveći izvor estrogena u organizmu dolazi iz periferne konverzije androgena u estrogen. Postmenopauzalni rak dojke može se tretirati sa tamoksifenom (da blokira ovaj periferno pretvoreni estrogen od vezivanja sa ćelijama karcinoma), ali je kategorija lekova nazvanih inhibitori aromataze, izgleda efikasnija sa manje neželjenih efekata.
Dostupni inhibitori aromataze uključuju:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (exemestan)
Inhibitori aromataze mogu se koristiti sami ili u kombinaciji sa lekovima za hemoterapiju . Na primjer, kombinacija Femara (letrozol) i Ibrance (palbociclib) i Aromasin (exemestane) sa Afinitor (everolimus). Kod dodavanja drugog lekova uvek postoji ravnoteža. Iako kombinacija može biti efikasnija, postoji i povećanje neželjenih efekata kada kombinujete više od jednog lijeka.
Korisno je ponovo napomenuti da je cilj lečenja često drugačiji kod metastatskog raka dojke nego kod raka dojke u ranom stadijumu. Sa ranim stadijumom raka dojke cilj je kurativan, a filozofija je da "izvuče velike pištolje" kako bi potencijalno izlečila bolest. Nasuprot tome, filozofija sa metastatskim rakom dojke često kontroliše rast karcinoma sa najmanjom količinom leka, čime se štede drugi lekovi u vrijeme kada prvi lekovi više ne rade.
Ostali hormonski tretmani
Pored inhibitora tamoksifena i aromataze, postoji i nekoliko drugih hormonskih lekova koji se mogu koristiti za metastatski rak dojke. Ako rak dojke nastavi da raste ili se širi na gore navedene lekove, obično se smatra da je otporan na ove lekove. Metastatski rak dojke skoro uvek postaje otporan na ove lekove tokom vremena. Kada se ovo desi, opcije uključuju:
- Faslodex (fulvestrant) -Za postmenopauzalne žene koje imaju progresiju raka na tamoksifen ili inhibitor aromataze, opcija koristi lek Faslodex. Faslodex je trenutno jedini lek koji se odobrava za rak dojke u kategoriji poznate kao SERD-selektivni niži regulatori estrogenih receptora.
Ovaj lek se naziva "čist antiestrogen" i blokira efekat estrogena na ćelije raka dojke pozitivnih receptora estrogena, ali na drugi način nego tamoxifen (to je antagonist receptora estrogena.) Faslodex se može koristiti sam ili u kombinaciji sa Ibrans (palbociklib), lek za hemoterapiju i dati kao injekcija.
Redko korišćene lekove
Postoje i druge hormonalne terapije koje se retko koriste, ali se ponekad smatraju tretmanom tretmana ili tretmanom linije. To uključuje:
- Fareston (toremifen) - Fareston je lek sličan tamoksifenu, a takođe se smatra da sredstvo za modulaciju receptora estrogena može ponekad biti uzeto u obzir kod žena sa postmenopauzom sa pozitivnim kancerom dojke na receptoru estrogena, posebno kod žena kojima nedostaje enzim koji pretvara tamoksifen u njegovu aktivnu formu tijelo.
- Progestini - Megace (megestrol) je sintetička forma progesterona koja se ponekad koristi za osobe sa pozitivnim rakom dojke receptora, koji je postao otporan na tamoksifen. Koriste se češće u prošlosti pre nego što su dostupni novi lekovi.
- Seksualni steroidni hormoni - Hormoni kao što su estrogen i androgeni se obično ne koriste sa metastatskim rakom dojke, ali se ponekad mogu koristiti kada drugi hormonski tretmani ne uspiju.
Terapije za muškarce
Muškarci sa metastaziranim rakom dojke koji su pozitivne na hormonske receptore obično se tretiraju sa tamoksifenom.
Nuspojave
Tamoxifen
Tamoxifen ima različite funkcije, obojice imitirati efekat estrogena u nekim dijelovima tela i suprotstavljaju ga drugim. Najčešći simptomi uključuju vruće bljeske i bolove u telu koje su skriveni "sindrom starijeg dama", iako su te boli tela često blaže nego kod inhibitora aromataze.
Ozbiljni neželjeni efekti uključuju povećani rizik od nastanka krvnih ugrušaka u nogama (venski tromboembolizam) koji, ukoliko se ne leče, imaju potencijal da se otkažu i putuju do pluća (plućne embolije). Tokom vremena, tamoxifen može uzrokovati krvarenje u materiju sa malim porastom razvoja raka materice.
Neke žene (i muškarci) koji uzimaju tamoksifen mogu razviti pogoršanje svojih simptoma (na primer, povećanje crvenila metastaza u koži ili povećan bol u kostima od metastaza u kostima) u roku od nekoliko dana od početka lečenja.
Ako razvijete ove simptome, obično će se riješiti u roku od četiri do šest nedelja, mada ponekad lekovi trebaju biti prekinuti. Srebrna obloga ako imate ovu reakciju jeste da se reakcija odbijanja smatra znakom da lek deluje i da će biti efikasan. Zoladex takođe može prouzrokovati sličnu reakciju odbijanja.
Imajte na umu da Tamoxifen može prouzrokovati abnormalne testove funkcije jetre, anemiju i malu trombocitovu i da je povezan sa povećanim rizikom od karcinoma endometrijuma. Razgovarajte sa svojim lekarom ako je ova opcija najbolja za vas.
Inhibitori aromataze (AI's)
AI može takođe uzrokovati bolove u telu, sa oko 40 procenata ljudi koji primećuju određeni stepen mišića i bolove zglobova. Gubitak kostiju je neželjeni efekat, a onkolog će verovatno narediti gustinu kostiju da vas proveri na osteoporozi, kako na početku lečenja tako i periodično nakon toga. Može doći do preloma zbog gubitka kostiju, čak i bez metastaze kostiju. AI može takođe povećati rizik od srčanih bolesti.
Faslodex
Faslodex se obično prilično dobro toleriše, pri čemu su najčešći neželjeni efekti vrućine i nadražaj testova funkcije jetre.
Zoladex (goserelin)
Jedan od najčešćih neželjenih efekata ovog lijeka je zapravo efekat koji je poželjan. Cilj lečenja je da se suprotstavi jajnika, drugim rečima, zaustavi jajnika od oslobađanja estrogena. Pri tome se u suštini uzrokuje medicinski indukovana menopauza, pa su uobičajeni simptomi menopauze, kao što su vrući udari i suvina vagine.
Kao i kod tamoksifena, neki ljudi mogu imati reakciju odbijanja kada prvi put započinju lekove, na primer, povećanje bolesti kostiju kod onih sa metastazama kostiju.
Ooforektomija
Primarni neželjeni efekti koji se odnose na uklanjanje jajnika su, kao i kod terapije supresije medicinskog hormona, normalni simptomi koji su uobičajeni sa menopauzom, kao što su vrući udari i suvina vagine. Postoje i neželjeni efekti i rizici vezani za operaciju. Ooforektomija se sada može uraditi sa minimalno invazivnom hirurškom operacijom (laparaskopijom) kroz nekoliko sitnih rezova na koži i obično se vrši kao istovremena hirurška procedura.
Faslodex (fulvestrant)
Budući da je ovo anti-estrogen lek, većina simptoma je slična onima pronađenim sa menopauzom, kao kod tamoksifena i inhibitora aromataze. Približno trećina ljudi doživljava blagu muku, ali u suprotnom, ovaj lek se obično dobro toleriše.
> Izvori:
> Američko društvo kliničke onkologije. Cancer.Net. Hormonalne terapije za metastatski rak dojke. Ažurirano 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. i Y. Gilarranz. Endokrini terapija za napredni napredni rak dojke. Breast . 2016. (Epub ispred otiska).