Simptomi raka

Simptomi raka

Koji su rani znaci i simptomi raka koji bi svi trebali znati? Sa jednim od dva muškarca i jednom od tri žene očekuje da će tokom svog života razviti rak, ovo je važno pitanje.

Rak nije jedan uslov, već grupa od preko 200 različitih bolesti, jer u organizmu postoji više od 200 različitih tipova ćelija, a kancer se može razviti od bilo kog od njih. S obzirom na to, postoji veliki broj simptoma koji mogu biti "znaci upozorenja". Ipak, postoje neki simptomi koji podižu sumnju više od drugih - neki od njih mogu izgledati očigledno i neki koji vas mogu iznenaditi.

Postoji velika anksioznost oko diskusije o simptomima raka. Ovo ilustrovano je previše čestim komentarom: "Bio sam uplašen da idem kod doktora, jer sam se plašio da to može biti rak". Hajde da razgovaramo o tome zašto je vredno gurati kroz ovu anksioznost kako bismo prepoznali i reagovali na moguće rane simptome kancera.

Važnost prepoznavanja simptoma raka

Postoji više razloga da se prepozna - i stoga otkrije - rak u najranijim fazama.

Najočigledniji razlog je što rano otkrivanje raka može povećati stopu preživljavanja. Zapravo, ovo je misao iza naših trenutnih testova za testiranje raka. Iako još uvek nismo sigurni da li iu kojoj meri rano otkrivanje poboljšava kvote preživljavanja - i to se verovatno znatno razlikuje od raka - znamo da je očekivani životni vek veći kod većine karcinoma kada se rano pronađu.

Još jedan razlog za rano otkrivanje raka je smanjenje obima potrebnog liječenja. Kancer koji je veliki će očigledno zahtevati opsežnije operacije od manjeg tumora. Broj potrebnih tretmana takođe može biti manji ako se rano pronađe kancer.

Za neke vrste karcinoma potrebna je samo operacija u ranim fazama, dok se dalji tretmani, kao što je hemoterapija, koriste kada se napreduje dalje.

Retko je govorio o tome da je rano otkrivanje raka samo šansa da počne lečenje. Jednom kada se otkrije i dijagnostikuje kancer, može se započeti tretman za poboljšanje simptoma koji se odnose na taj rak. Na taj način otkrivanje raka može smanjiti patnju.

Ignorisanje simptoma raka može značiti odlaganje u dijagnozi

Uprkos važnosti rješavanja simptoma raka, mnogi ljudi odlažu pričanje s svojim doktorom. Na primjer, studija 2016. godine utvrdila je da je medijano vrijeme između primećivanja simptoma karcinoma pluća i eventualne dijagnoze bilo 12 mjeseci.

Postoji mnogo razloga za ovo "poricanje" simptoma. Jedno je što je teško priznati da možemo biti podložni raku, naročito ako pokušavamo "učiniti sve u redu". Znamo da se rak dešava, ali osećamo da će biti neko drugi.

Drugi strahuju da plaču vuk. Oni brinu da će pominjanje mogućih simptoma raka označiti ih kao žalioca, ili još lošijeg hipohondrija.

Ipak, drugi vjeruju da je to nemoguće - da uopće ništa ne može učiniti, tako da čekaju.

I na kraju, postoje finansijska pitanja. Odlazak kod lekara retko je besplatan. I mnogi su čuli priče o finansijskim devastacijama koje mogu donijeti dijagnoza raka.

Nažalost, mnoge od ovih reakcija se odvijaju na nivou podsvesti. Ako napomenete bilo kakve simptome, uverite se da svesno priznajte simptom sebi i podijelite svoju brigu sa voljenom osobom kojoj verujete. Vaš doktor želi da vam iznese neobične simptome, i može vam učiniti razliku ako se rano pronađe kancer. Čak i kada su rakovi napredovali do tačke u kojoj se više ne mogu izlečiti, oni su i dalje lečljivi. Ljudi žive duže nego ikada sa rakom, što potvrđuje 15 miliona preživelih od raka u Sjedinjenim Državama.

Zašto rizici izazivaju simptome?

Otmice mogu izazvati znake i simptome na različite načine. Neki rakovi izazivaju simptome na osnovu njihove specifične lokacije. Tumor mozga može uzrokovati glavobolje, dok rak jajnika može izazvati nadimanje abdomena.

Ipak, ozbiljnost simptoma može imati malo veze sa veličinom tumora. Mali tumor mozga može prouzrokovati tešku glavobolju, dok veliki tumor jajnika može uzrokovati samo blage abdominalne bolove.

Raklje takođe mogu izazvati simptome zbog njihove invazije na obližnje strukture ili pritiskanjem na nerve. Na primer, kancer jajnika može izazvati zaprtje pritiskom na crevo ili rak pluća može uzrokovati hrupost pritiskom na nerv dok putuje kroz grudi.

Pored toga, kancer često uzrokuje generalizovane simptome, kao što su umor, gubitak težine i opšti osećaj nepostojanja usled metaboličkih promena koje izaziva tumor.

Na kraju, neki rakovi izazivaju jedinstvene simptome na osnovu jedinjenja koju proizvode i luče. Ovi simptomi - koji se nazivaju paraneoplastični sindromi - mogu biti simptomi uzrokovani dejstvom tih jedinjenja. Na primer, neki rak pluća proizvode hormonsku supstancu koja povećava nivo kalcijuma u krvi. Simptomi hiperkalcemije (visoki kalcijum u krvi), kao što su bol u mišićima, stoga mogu biti prvi simptom kancera.

Simptomi raka kao dio dijagnoze

Simptomi su sigurno važan dio dijagnoze kancera, ali su takođe važne i druge informacije, kao što su faktori rizika od raka i porodične istorije (genetika). Na primjer, kašalj kod 80-godišnjeg čoveka koji je pušio 40 godina vjerovatnije je da je rak pluća nego kašalj kod 18-godišnjeg nikad pušača. Osim toga, imajući u vidu vašu porodičnu istoriju važna je, pošto genetski faktori igraju važnu ulogu kod nekih karcinoma . Na primjer, 55% melanoma se smatra genetskom komponentom.

Ipak, važno je da se simptomi ne otpuštaju zbog nedostatka faktora rizika. Na primjer, rak dojke se javlja kod muškaraca. kao i mnoge žene bez porodične istorije bolesti. Rak pluća se javlja kod ljudi koji nikada nisu pušili. Rak debelog creva se javlja kod mladih muškaraca i žena. Ako imate neki od sledećih simptoma, nemojte ih ignorisati, čak i ako nemate faktore rizika ili porodičnu povijest raka i živeli ste zdrav način života.

15 Uobičajeni simptomi raka

Postoji nekoliko uobičajenih simptoma karcinoma, ali ima ih je malo specifičnih za rak. Drugim riječima, za svaki od najčešćih simptoma karcinoma mogu biti uzroci različiti od karcinoma, ai drugi uzroci su često najčešći uzrok. Bol u leđima, na primjer, može biti rani simptom kancera, ali je verovatnije da će biti uzrokovan zadnjim snopom, ili čak spavati u neugodnom krevetu. Neki uobičajeni simptomi uključuju:

Neobjašnjivi gubitak težine

Nenamjeran gubitak težine definisan je gubitkom od 5 procenata telesne težine u periodu od šest do 12 mjeseci bez pokušaja. Ovo je ekvivalentno ženi od 130 kilograma koji gubi 6 ili 7 kilograma ili čovjeka od 200 funti koji gubi oko 10 kilograma težine. Iako mnogi ljudi mogu dočekati pada od nekoliko kilograma, važno je videti svog doktora ako neočekivano izgubite težinu.

Rak je uzrok nenamernog gubitka težine najmanje 25 procenata vremena. Dok se gubitak težine javlja kod naprednih karcinoma, može se desiti iu ranom stadijumu raka.

Rak može prouzrokovati gubitak težine na nekoliko načina. Promene u metaboličkoj aktivnosti tela uzrokovane rakom mogu povećati dnevne potrebe kalorija. Rakeri poput raka debelog creva mogu dovesti do toga da ljudi brzo postanu puni kada jedu. Ostali oblici raka mogu uticati na jelo izazivajući mučninu ili poteškoće gutanja. Ponekad se ljudi jednostavno ne osjećaju dovoljno dobro da jedu onako kako to normalno.

Sindrom kaheksije raka , koji uključuje gubitak težine i gubitak mišića, nije samo simptom kancera, već se smatra direktnim uzrokom smrti u do 20 procenata ljudi sa kancem.

Lumps, Bumps i limfni čvorovi

Grudnjak ili zgušnjavanje svuda na telu koji nema objašnjenje je važan prvi simptom kancera.

Grudi grudi mogu biti rak, ali takođe mogu lako biti benigne ciste dojke ili fibroadenom. Rak dojke se takođe može pojaviti kao crvenilo, zgušnjavanje ili narandžasto-korejski izgled dojke. Važno je da se obratite lekaru ako imate promjene u tkivu dojke i da znate da je rak dojke možda prisutan čak i ako imate normalan mamogram.

Testicularne grudvice mogu biti simptom raka testisa, i baš kao što se žene podstiču da rade mesečne ispite na samoj grudi, muškarci se podstiču da rade na mesečnom samicu testisa .

Uvećani limfni čvorovi mogu biti prvi znak raka, posebno limfoma - i mogu se javiti u mnogim oblastima tela. U stvari, uvećani limfni čvorovi su jedan od ključnih upozoravajućih znakova limfoma .

Verovatno ste upoznati sa "otečenim žlezdama" u vratu koji prate bol u grlu, ali uvećani cervikalni limfni čvorovi takođe mogu biti simptom kancera, pogotovo ako nemate groznicu i da su inače zdravi.

Limfni čvorovi u vašem pazuhu ( uvećani aksilarni limfni čvorovi ) mogu biti zahvaćeni infekcijom u vašoj ruci ili grudima, ili umjesto znakom raka dojke ili limfoma, a uvećani limfni čvorovi u prepuhu (limfne limfne čvorove) mogu biti znak kancera u karličnom regionu (mada je verovatnije da će biti zbog infekcije).

Limfni čvorovi funkcionišu kao "dumpster" na neki način. Prve ćelije raka koje bi izbegle tumor imaju tendenciju da budu uhvaćene u limfnim čvorovima najbližim tumoru, a mnogi rakovi se šire na obližnje limfne čvorove pre nego što se dalje šire u tijelu.

Ostali udarci, zgušnjavanja ili čak i modrice u odnosu na povredu treba da oceni vaš lekar.

Night Sweats

Noćno znojenje je uobičajeni simptom kancera, naročito leukemija i limfoma. Noćna znojenja koja se javljaju od raka nisu samo "vruće bljeske", već se često potopavaju znojenje - do tačke u kojoj ljudi moraju izaći iz kreveta i mijenjati svoju pidžame, ponekad više puta. Za razliku od vrelih blica koje se mogu javiti u bilo koje doba dana ili noći, noćni znoji su češći noću.

Noćno znojenje kod muškaraca uvek treba da ocijeni od strane vašeg lekara. Iako ovo može biti važan simptom raka kod žena, može se teško razlikovati ono što je "normalno" ili ne kod žena, posebno onih koji su u ranim fazama menopauze.

Abnormalni menstrualni krvarenje

Abnormalno vaginalno krvarenje može biti znak raka, ali sigurno ima i mnoge benigne uzroke. Abnormalno krvarenje može uzimati mnogo oblika, od krvarenja između perioda , perioda koji su teži ili lakši od uobičajenog, krvarenje nakon seksa ili krvarenje nakon završetka menopauze.

Rak materice, materice i vagine može uzrokovati krvarenje koje je direktno vezano za tumor. Hormonske promene zbog karcinoma, kao što je rak jajnika, mogu takođe uzrokovati promjene tokom vašeg menstrualnog ciklusa. Svaka žena je drugačija, a najvažniji simptomi su oni koji ukazuju na promjenu u onome što je normalno za vas.

Promene u habaju crijeva

Ako doživite promene u navikama creva od boje do konzistencije razgovarajte sa svojim lekarom. Simptomi raka debelog creva mogu se razlikovati od dijareje do konstipacije, ali ono što najviše zabrinjava je samo promjena u vašim uobičajenim navikama. Tanka stolica (olovka za olovke) može biti simptom raka debelog creva i može se desiti kada tumor uzrokuje djelimičnu opstrukciju creva.

Rektalno krvarenje

Ako vidite krv u stolici , verovatno ćete biti zabrinuti, ali kao i kod drugih mogućih simptoma karcinoma, ima mnogo benignih uzroka.

Boja krvi je ponekad korisna u određivanju porekla krvi (ali ne i uzroka.) Krvarenje od donje kolone (lijevog creva) i rektuma je često svetlo crveno. Da je od gornjeg creva (desnog creva) i tankog creva često tamno crvena, smeđa ili crna. Krv iz viših, na primer, jednjaka ili želuca, je veoma mračna i često podseća na kafu.

Drugi uzroci rektalnog krvarenja uključuju hemoroide, analne pukotine i kolitis, ali važna stvar jeste to - čak i ako imate te druge uslove - to ne znači da nemate i rak debelog creva. U stvari, neke vrste kolitisa predstavljaju faktor rizika za rak debelog creva. Ako imate ovaj simptom, obavezno posjetite svog liječnika čak i ako mislite da postoji opravdan razlog.

Persistentni kašalj

Stalna kašalj može biti simptom kancera pluća ili kancera koji se proširio na pluća. Približno polovina ljudi sa rakom pluća ima hronični kašalj u vreme dijagnoze. Rakovi koji se obično šire na pluća uključuju rak dojke, rak debelog creva, rak bubrega i rak prostate.

Kašalj može biti uzrokovan sužavanjem dišnih puteva uzrokovanih tumorom ili kao rezultat infekcija koje nastaju kao rezultat tumora u plućima.

Bol - grudni koš, abdominalni, kolenični, zadnji ili glava

Bolovi koji se javljaju bilo gde u vašem tijelu mogu biti mogući simptom kancera. Ako imate neobjašnjiv bol koji opstane, naročito bol koji biste opisali kao duboku bol, razgovarajte sa svojim lekarom.

Bol u glavu - Glavobolja su najčešći simptom kancera mozga ili tumora koji se šire (metastaziran) u mozak, ali svakako većina glavobolja nije zbog raka. Klasična glavobolja zbog tumora mozga je ozbiljna, u najgoru ujutru i napreduje tokom vremena. Ove glavobolje mogu se pogoršati sa aktivnostima kao što su kašljanje ili skidanje za pokret kičme i mogu se pojaviti samo na jednoj strani. Ljudi sa glavoboljom povezani sa tumorom na mozgu često imaju druge simptome, kao što su mučnina i povraćanje, slabost jedne strane tela ili napadi na novi početak. Ipak, tumori mozga mogu uzrokovati glavobolje koje se ne mogu razlikovati od tenzije glavobolje i možda su jedini znak da je tumor prisutan.

Rak koji se širi u mozak (metastaze mozga) je sedam puta češći od primarnih tumora mozga i uzrokuje slične simptome. Rakeri koji najverovatnije šire u mozak uključuju rak dojke, karcinom pluća, rak bešike i melanom. Nije neuobičajeno za ljude sa metastazama mozga, naročito onima sa malim ćelijskim rakom pluća, da imaju simptome povezane sa tumorom u mozgu pre nego što imaju simptome zbog primarnog raka.

Bol u leđima - Najčešći uzrok bola u leđima je strah u leđima, ali bolovi u leđima koji postoje i koji nemaju očigledan uzrok mogu biti i simptom kancera. Bol u leđima koji se odnose na rak je često (ali ne uvek) gori noću, ne poboljšava se kada leži i može se pogoršati dubokim dahom ili tokom kretanja creva. Bol u leđima može biti izazvan tumorima u grudima, stomaku ili karlice, ili metastazama na kičmi od drugih karcinoma.

Bol u ramenima - Bol koji se oseća u ramenima ili ramenima može lako biti usled mišićnog znoja, ali to može biti važan rani simptom kancera. Referentni bol od karcinoma pluća, raka dojke i limfoma, kao i metastaza od drugih karcinoma, može izazvati bol u ramenima ili ramenima bola .

Bol u grudima - Postoji mnogo uzroka bolova u grudima, pri čemu srčana oboljenja često budu glavni osumnjičeni. Ipak, neobjašnjiv bol u grudima može biti simptom kancera. Iako pluća nemaju nervne završetke, bol koji oseća kao " plućni bol " prisutan je u velikom broju ljudi kojima je dijagnostikovan rak pluća.

Bolovi od abdomina ili karlice - Kao i kod bolova u drugim delovima tela, bol u stomaku i karlični bol su najčešće povezani sa drugim uslovima osim karcinoma. Međutim, jedna od teškoća sa bolom u abdomenu i karlice je da je često teško odrediti gdje počinje bol.

Kratkoća daha

Kratkoća daha je jedan od vodećih ranih simptoma karcinoma pluća. Dok možete povezati rak pluća sa hroničnom kašljem, najčešći simptomi karcinoma pluća su se vremenom promenili. Prije nekoliko decenija najčešće vrste bolesti su se razvijale u blizini velikih disajnih puteva u plućima; lokacija koja je često uzrokovala kašalj i kašalj krvi. Danas, najčešći oblik plućnog adenokarcinom pluća pluća - ima tendenciju rasti u vanjskim predelima pluća. Ovi tumori mogu postati prilično veliki pre nego što se otkriju, i često izazivaju kratak udah sa aktivnošću kao svoj prvi simptom.

Utaja

Utješak je vrlo čest simptom raka, pa kako znate da li je to problem? Za razliku od običnog umora, zamor raka je često mnogo istrajniji i onemogućen. Neki ljudi opisuju ovaj umor kao "potpunu umornost tela" ili iscrpljenost. To nije nešto što možete provući s dobrim noći odmora ili jakom šoljicom kafe. Značaj ovakvog zamora je da to značajno ometa život.

Postoji mnogo načina na koje rak može uzrokovati umor. Rast tumora, generalno, može se oporezivati ​​za vaše telo. Ostali simptomi kancera, kao što su kratkoća daha, anemija, bol ili smanjen nivo kiseonika u krvi (hipoksija) mogu izazvati umor. Ako smatrate da umor ometa vaše normalne aktivnosti, obavezno razgovarajte sa svojim lekarom.

Promene na koži

Postoji mnogo vrsta "promena na koži" koje mogu biti simptom kancera kože. Neke od ovih sadržaja uključuju i nove "tačke" na vašoj koži, bez obzira na boju, boli koja ne zaraste ili promjena u krtici ili pegavi. Dok su kancer karcinoma, kao što su karcinom bazalnih ćelija i karcinom skvamoznih ćelija, melanom je odgovoran za većinu smrti od karcinoma kože.

Svako bi trebao zapamtiti ABCD znake melanoma . To uključuje:

Važno je napomenuti da melanoma često prvi put primećuje neko drugi. Ako vaš komšija ima sumnjičav izgled kože, nemojte se bojati reći nešto. Možda izgledaju odloženo na trenutak, ali bi to moglo spasiti život.

Nadimanje (abdominalna distanca)

Otkucaji abdomena ili nadimanje mogu biti prvi simptom nekoliko tumora, uključujući rak jajnika, rak pankreasa i rak debelog creva. Možda ćete osećati punoću u vašem abdomenu, ili možda primijetite da je vaša odjeća strožija oko sredine iako niste dobili težinu.

Rak jajnika je skriven "tihi ubica" jer se simptomi često pojavljuju kasnije u bolesti, a zatim se često odbacuju zbog nečega drugog. Otkriveno je da nadimanje predstavlja uobičajeni simptom karcinoma jajnika, ali žene često pripisuju ovaj simptom povećanju telesne težine ili drugim uzrocima. Isto tako, zaprtje, bol sa odnosom, zaprtje i često mokrenje mogu biti simptomi karcinoma jajnika, ali se često prvo pripisuju drugim uzrocima. Ako primetite da neki od ovih simptoma razgovarate sa svojim lekarom. Rak jajnika može se izlečiti kada se rane uhvate.

Krv u urinu

Krv u urinu može biti simptom raka mokraćne bešike, pa čak i ako primijetite samo ružičastu tintu u urin, obavezno pogledajte svog liječnika. Ovo je posebno važno ako imate istoriju pušenja. Verovatno ste upoznati sa pušenjem kao uzročnikom karcinoma pluća, ali je manje ljudi svjestan da je pušenje odgovorno za najmanje polovinu raka bešike.

Teškoće gutanja

Teškoće gutanja , poznato i kao disfagija, može biti simptom kancera. Često je prvi simptom ezofagealnog karcinoma zbog sužavanja jednjaka. Pošto jednjak kreće kroz područje između pluća (nazvan medijski stinum ), tumori u ovom regionu kao što su rak pluća i limfomi često uzrokuju ovaj simptom.

Gut Feeling (intuicija)

Vaša "intuicija" može zvučati čudno kao rani simptom kancera, ali uzmite trenutak da razmislite o ljudima koje poznate rakom. Uobičajeno je da ljudi imaju ono što oni opisuju kao "osećaj na stomaku" da je nešto nevažno. Često čujemo ljude kako kažu stvari poput: "Znao sam da nešto nije u redu."

Studija 2016 potvrđuje ovu misao i objašnjava zašto je intuicija na listi čestih ranih simptoma karcinoma. Prilično velika britanska studija ocenila je najčešće simptome kolorektalnog karcinoma. Dok su rektalno krvarenje i promene creva bili dva najčešća "prvi simptomi", treći najčešće prijavljeni simptom pre dijagnoze je opisan kao "osjećaj drugačiji".

Manje uobičajene (ali manje važne) simptomi raka

Postoji nekoliko manje česti, ali ne manje važni simptomi koji mogu upozoriti ljude na prisustvo raka. Neke od njih uključuju:

Simptomi specifičnih karcinoma

Sledeće veze dalje opisuju znakove i simptome najčešćih vrsta kancera:

Kada videti svog doktora

Kao što je već rečeno, vrlo je malo simptoma koji specifično znače kancer. Dakle, kako znate da li biste trebali biti zabrinuti zbog simptoma koji doživljavate? Kada bi trebalo da pozovete svog doktora?

Odgovor je u tome da je svaki simptom koji vam je novi (ali i onih sa kojima ste živeli) neobjašnjivi ili bilo kakve promene u crevima, bešike ili menstrualnim navikama koje vam nisu obične, vredi razgovarati sa svojim doktorom. Često se ovi simptomi ispostavljaju da su povezani sa drugim uslovima osim karcinoma, ali postavljanje pitanja na prvom mestu je važno kako bi se izbjegla nedostatak rane dijagnoze raka.

Testovi za testiranje raka i simptomi raka

Sada imamo testove za testiranje raka za nekoliko karcinoma, ali brz je reći u redu. Cilj skrining testa je otkrivanje raka kod ljudi koji nemaju simptome . Ako imate simptome kancera, možda će vam biti potrebno testiranje preko onog što vam nudi na testovima za testiranje. Na primjer, ako imate grudnu grupu, mamogram samog skrininga nije dovoljan da bi mogao dijagnozirati da li je to rak ili ne.

Reč od

U čitanju ovog članka napravili ste veliki korak ka aktivnom zagovaranju vašeg zdravlja. Postojanje svesti o prepoznavanju ranih simptoma karcinoma je važan deo nege tela. Zbog napretka u ranom otkrivanju i lečenju kancera, ljudi preživljavaju - i uspevaju - duže nego ikada ranije sa bolestima.

Ako imate bilo kakav simptom raka koji je naveden iznad - ili bilo koji simptom koji nije naveden u tom slučaju - razgovarajte sa svojim lekarom. Ponekad može biti teško odrediti precizan uzrok simptoma. Budite uporni. Simptomi su način našeg tela da nam kažu da nešto nije u redu. Ako ne dobijete odgovore, zatražite referral ili dobijete drugo mišljenje. Niko ne zna vaše telo ili ono što je normalno za vas bolji od vas, a niko drugi nije motivisan da se osigura zdravlje.

Izvori:

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2016. http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-047079.pdf

American Cancer Society. Činjenice i brojke za prevenciju i rano otkrivanje raka 2015-2016. http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/webcontent/acspc-045101.pdf

Hamilton W, Walter F, Rubin G, Neal R. Poboljšanje rane dijagnoze simptomatskog raka. Primedbe o priči: Klinička onkologija . 2016. Jul 26. (Epub ispred otiska).

Walter F, Emery J, Mendonca S, et al. Simptomi i faktori pacijenta povezani sa dužim vremenom na dijagnozu kolorektalnog karcinoma: rezultati iz potencijalne kohortne studije. British Journal of Cancer . 2016 4. avgusta (Epub ispred vremena).

Zeichner S, Montero A. Detektovanje raka: biseri za lečitelje osnovne bolesti. Cleveland Clinic Journal of Medicine . 2016. 83 (7): 515-23.