Razumevanje tačaka zdravstvenog plana Obamacare

Ako pokušavate da izaberete sopstveni zdravstveni plan ili uporedite planove zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama, potrebno je da razumijete metalni sistem. Zakon o pristupačnoj zaštiti standardizuje način na koji se procjenjuju zdravstveni planovi. Od 2014. godine svi novi individualni i mali zdravstveni planovi morali su se uklopiti u jednu od četiri kategorije: bronzu, srebro, zlato ili platinu (postoji izuzetak za katastrofalne planove prodate na pojedinačnom tržištu ).

Metalni sloj govori aktuarsku vrednost zdravstvenog plana. To je jednostavan način upoređivanja vrednosti jednog zdravstvenog plana sa drugom, tako da možete reći koji plan vam daje najveći udarac za vašu cenu. Svi zdravstveni planovi na istom metalnom nivou imaju približno istu aktuarsku vrijednost, iako se mogu razlikovati za nekoliko procentnih poena.

Šta znači aktuarska vrednost?

Aktuarska vrednost plana vam govori koji procenat troškova zdravstvene zaštite se očekuje od plana zdravstvenog osiguranja za svoje korisnike. Očekuje se da će plan aktuarske vrednosti od 60 procenata platiti oko 60 posto troškova zdravstvene zaštite svojih korisnika. Korisnici plana će platiti ostalim 40 posto svojih troškova zdravstvenog osiguranja u vidu odbitaka , suosiguranja i kopiranja .

Aktuarska vrednost se izračunava za zdravstveni plan u cjelini (zasnovan na projektovanoj "standardnoj populaciji") ne za pojedine članove.

Dakle, prosečno u svim pretplatnicima zdravstvenog plana, aktuarska vrednost opisuje procenat troškova zdravstvene zaštite koji će biti plaćeni u planu. Međutim, procenat vaših troškova zdravstvene zaštite koji plati plati varira u zavisnosti od toga kako koristite svoje zdravstveno osiguranje.

Primjeri

Na primer, recimo, vaš zdravstveni plan ima aktuarsku vrednost od 80%, što znači da je to zlatni plan.

Ako samo jednom koristite svoje zdravstveno osiguranje jednom godišnje, možda posetite hitnu kliniku za slučaj gripe, možda ćete utvrditi da vaš zdravstveni plan uopšte ne plaća vaše troškove zdravstvene zaštite te godine. Ako niste upoznali svoju odbitku te godine, verovatno ćete završiti plaćanje računa za hitnu pomoć. Novac koji ste platili biće uplaćen na odbitak. U ovom slučaju vaš zdravstveni plan sigurno nije platio 80 posto vaših zdravstvenih troškova. Platili ste 100 posto svojih troškova zdravstvene zaštite.

Međutim, u celom planu članstva, pojedinačni slučajevi kao što je gore navedeni primer bi bili uravnoteženi slučajevima u kojima je zdravstveni plan platio veliku većinu ukupnih računa članova. Na primer, osoba koja je dijagnostikovan rakom i završava sa 400.000 dolara u medicinskim računima za godinu, samo će platiti najviše 7,350 dolara za negu na mreži u 2018. godini . Plan ostatka plana zdravstvenog osiguranja, koji će iznositi više od 98 posto računa.

I neki članovi koji uopšte ne budu bolesni tokom godine će imati koristi od činjenice da planovi koji su usaglašeni sa ACA plaćaju 100 posto računa za preventivne usluge kao što su godišnji fizički pregledi i kontrola rađanja.

Ovi ljudi nisu plaćali ništa prema sopstvenim troškovima zdravstvene zaštite te godine.

Kada se troškovi svih pretplatnika plana završe krajem godine, plan sa aktuarskom vrijednošću od 80 posto će zajedno platiti oko 80 posto troškova zdravstvene zaštite svih svojih korisnika.

Kalkulacije aktuarske vrednosti ne uključuju premije zdravstvenog osiguranja ili stvari koje zdravstveni plan ne pokriva. Na primjer, ukoliko vaše zdravstveno osiguranje ne pokriva operaciju gubitka težine, troškovi operacije gubitka telesne težine ne bi bili uključeni prilikom prikupljanja vrijednosti zdravstvenog plana.

Kako se metalne vrednosti odnose na vrednost?

Korišćenjem metal-tier sistema, ljudi koji ne razumeju tačno kako funkcioniraju vrijednost aktuarske vrijednosti i dalje intuitivno shvataju da plan zlatne ploče pruža više koristi od bronzanog plana (ali kako je opisano u nastavku, ljudi sa skromnim prihodom koji biraju srebrni plan može završiti dobijanje koristi od zlata ili platine, kao rezultat ACA subvencija koja smanjuje troškove iz džepa ).

Da li treba da izaberem bronzu, srebro, zlato ili platinu?

Oslonite se na svoj izbor metalnog sloja na osnovu toga koliko ste voljni da platite premije s koliko pokrivenosti vam je potrebno. Planovi veće vrijednosti imaju veće premije, ali plaćaju veći procenat vaših troškova zdravstvene zaštite nego niži troškovi, planovi niže vrijednosti.

Svaki od dole navedenih članki sadrži dijelove o tome ko treba da razmotri i ko treba da izbegava taj određeni metalni sloj. Ako izaberete zdravstveni plan, kada odlučite o metalnom nivou plana, uverite se da niste na listi ljudi koji bi trebali izbjeći taj nivo.

Vaša podobnost za državne subvencije može uticati na vaš izbor metalnih nivoa. Ako imate pravo na državnu subvenciju za podelu troškova (aka, smanjenje troškova ili CSR) kako biste vam pomogli da platite svoje odbitne, kopalne i koosiguranje, nećete dobiti subvenciju ako ne kupite srebrno-tier zdravstveni plan uz pomoć razmene zdravstvenog osiguranja vaše države. Da biste saznali više o subvencijama, pročitajte: " Mogu li dobiti pomoć za plaćanje zdravstvenog osiguranja? "

Ako ste kvalifikovani za subvenciju za podelu troškova i kupujete srebrni plan, možete završiti sa pokrivanjem koja je ekvivalentna planu zlata ili platine, po cijeni srebro plana. Stoga je važno obratiti pažnju na detalje svakog plana koji je dostupan, umjesto da pretpostavimo da će jedan metalni nivo biti bolja opcija od ostalih.

A u drugom kontraintuitivnom preokretu, premije za zlatne planove u nekim oblastima, za neke učesnike, zapravo su niže od premija za srebro planove, od 2018. godine. To je zbog toga što je uprava Trumpa prestala da nadoknađuje osiguravajuće kompanije za troškove društveno odgovornog poslovanja 2017, a osiguravači u većini država dodali su troškove CSR u premije plana srebra. To je rezultiralo u znatno većim premijskim subvencijama u nekim oblastima, a cijene metala na nivou metala koje ne prate očekivane obrasce (tj. Bolje pokrivanje troškova). Možete pročitati više o tome kako ovo funkcioniše ovdje , ali tačka za oduzimanje je da ako dobijete premijsku subvenciju, možda ćete naći da je zlatni plan jeftiniji od srebrnog plana, a možda ćete naći da je bronzani plan izuzetno jeftin.

Ako su svi planovi na datom nivou iste vrednosti, zašto ne bi samo izabrali najjeftinije?

Iako svi planovi na određenom nivou imaju istu aktuarsku vrijednost, oni će se razlikovati na druge načine. Uzimajte u obzir te razlike prilikom izbora plana; izaberite plan koji dobro funkcioniše za vašu situaciju.

Na primjer, jedan zlatni plan može imati odbitak od 1.500 dolara i saosiguranje od 15 posto. Još jedan zlatni plan možda ima nisko odbitak u poređenju sa višim sosiguranjem i izdavanjem prescriptiona. Ako ne možete sebi priuštiti plaćanje većeg odbitka pre nego što vaše zdravstveno osiguranje počne, možete odabrati plan sa nižim odbitkom čak i ako ima nešto veće premije. Znaš da je aktuarska vrijednost svih zlatnih planova otprilike iste, tako da se vaš izbor vrši na osnovu načina na koji biste želeli da koristite osiguranje, a ne koliko to vrijedi.

Ostale poređenja uključuju mrežu zdravstvenog plana. Da li je vaš lekar u mreži sa svim zdravstvenim planovima koje upoređujete? Da li je mreža provajdera svakog plana dovoljno velika da vam daju izbor provajdera ako odlučite da vam se ne dopada određeni lekar ili bolnica i želite da se prebacite na drugu?

Formulari lekova na receptu (popunjene liste lijekova) takođe će se razlikovati od jednog osiguravača do drugog. Znači, možda ćete gledati tri različite planove srebra, ali samo jedan od njih pokriva određeni lek koji uzimate.

Da li vam jedan plan nudi više slobode izbora od drugog? HMO-ovi uglavnom neće platiti za negu koju ćete dobiti van mreže . Međutim, PPO će platiti za van-mrežnu zaštitu, ali sa nižim stopom nego što ste ostali u mreži. PPO nisu na raspolaganju u svim oblastima, ali kada su dostupni, one često budu među skupljim opcijama. Da li ste spremni da platite veće premije za plan koji vam omogućava da se brinete van mreže ako želite? Ili biste se više odrekla te slobode izbora, ali plaćali niže premije?

Da li su rezultati kvaliteta za jedan plan mnogo bolji nego za konkurentni plan? Da li su premije za jedan plan značajno niže od konkurentskih planova sa sličnim ocjenama kvaliteta?

Ako planirate da koristite svoje zdravstveno osiguranje puno, uporedite maksimalne maksimalne planove. Ako jedan plan ima značajno niži maksimum u odnosu na ostale planove na istom nivou, možete uštedjeti novac ako izaberete plan sa nižim maksimalnim maksimumom. Naći ćete više informacija o tome kako ova tehnika radi u " Kako da uštedite na zdravstvenom osiguranju ako dođete do maksimuma ".

> Izvori:

> Savezni registar, Centri za usluge Medicaid i Medicaid, Departman za zdravlje i socijalne usluge. Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj zaštiti; Obaveštenje o naknadama i naknade štete od strane HHS-a za 2018. godinu; Izmene i dopune posebnih upisnih perioda i Programa za upravljanje potrošačima i orijentisanog plana. 22. decembar 2016.