Aktuarska vrednost je merilo procenta troškova zdravstvene zaštite koji se plaćaju u planu zdravstvenog osiguranja. Postalo je naročito važno pošto je implementiran Zakon o pristupačnoj zaštiti, pošto usaglašenost prema ACA-u zahtijeva individualne i male grupe zdravstvene planove da spadaju u određene opsege u smislu njihove aktuarske vrijednosti.
Sam koncept je jednostavan: zdravstveni plan plaća određeni procenat troškova zdravstvene zaštite, a članovi plana plaćaju ostalo.
Ali, od suštinskog je značaja shvatiti da se aktuarska vrijednost ne izračunava na bazi per-entlea. Umjesto toga, obračunava se preko standardne populacije ( standardna populacija se zasniva na podacima sastavljenim preko 54 miliona entiteta u individualnim i grupnim zdravstvenim osiguranjima). Drugim riječima, ako određeni plan ima aktuarsku vrijednost od 70 posto, on će platiti 70 posto prosječnih troškova zdravstvene zaštite u cijeloj standardnoj populaciji. Međutim, neće plaćati 70 posto troškova svakog entiteta .
Jedan plan, jedna aktuarska vrijednost, vrlo različiti rezultati za pojedine članove
Kao primer, razmotrite plan sa maksimalnim iznosom od 2.500 dolara i maksimalnim iznosom od 5000 dolara koji obuhvata samo preventivne usluge pre nego što se odobri odbitak. Recimo da je Bob pokriven pod ovim planom, a njegova jedina medicinska pomoć tokom godine je putovanje na hitnu negu za nekoliko šavova kada mu preseci ruku. Zbog jednostavnosti, reći ćemo da je račun za hitnu pomoć 1.500 dolara.
To je manje od njegovog odbitka, tako da će Bob morati da plati cele 1.500 dolara. Drugim riječima, on je plaćao 100 posto svojih zdravstvenih troškova za godinu - a njegov osiguratelj je platio 0 posto (pod pretpostavkom da nije primio nikakvu preventivnu zaštitu).
Sada da razmotrimo Alana, koji ima pokrivenost pod istim planom. Alanu je dijagnostikovan rakom u februaru, a maksimalni maksimalni iznos je isti mjesec.
Do kraja godine, Alanov plan zdravstvenog osiguranja platio je 240.000 dolara za njegovu brigu, a Alan je platio 5.000 dolara (maksimalni maksimum). U slučaju Alana, njegova politika osiguranja je platila 98 posto svojih troškova, a Alan je platio samo dva posto troškova.
Međutim, Alan i Bob imaju isti plan, a za ovaj primjer kažemo da je to srebro , što znači da ima aktuarsku vrijednost od oko 70 posto. Gledajući to iz ove perspektive, očigledno je da na individualnoj osnovi postoje velike varijacije u pogledu procenta troškova svakog entiteta koji su pokriveni zdravstvenim planom, s obzirom na to koliko zavisi od zdravstvene zaštite svake osobe tokom godine. Ali u celini, u standardnoj populaciji, plan koji Bob i Alan pokrivaju u prosjeku oko 70 posto troškova.
ACA i aktuarska vrednost
Prema ACA propisima, svi novi (efikasni januarski 2014 ili noviji) individualni i mali planovi su potrebni da se uklope u jedan od četiri nivoa metala, koji se kategorišu na osnovu aktuarske vrednosti (obratite pažnju na to da katastrofalni planovi koji se ne uklapaju u metal kategorije, takođe su dozvoljene na pojedinačnom tržištu, ali mogu ih kupiti samo osobe mlađe od 30 godina, ili oni koji imaju oslobađajuću težinu iz individualnog mandata ACA-a ).
Nivoi metala su dizajnirani kao bronza, srebro, zlato i platina. Bronzani planovi imaju aktuarsku vrijednost od oko 60%, srebro planira 70%, zlatni planovi 80%, a platina planira 90%. Pošto je osiguravačima teško da dizajniraju planove koji imaju preciznu aktuarsku vrednost, ACA omogućava de minimus opseg od +/- 2. To znači, na primjer, da plan srebra može imati aktuarsku vrijednost bilo gdje od 68% do 72%, a zlatni plan može imati aktuarsku vrijednost između 78% i 82%.
U decembru 2016. godine, HHS je finalizovao pravilo koje omogućava bronzavim planovima (aktuarska vrijednost oko 60 posto) da imaju minimum opseg od -2 / + 5, počevši od 2018. godine (drugim riječima, između 58 i 65 posto).
U aprilu 2017. godine, HHS je finalizovao regulative o stabilizaciji tržišta koji omogućavaju da se de minimis opseg proširuje na -4 / + 2 za planove srebra, zlata i platine, a dodatno proširuje novi de minimus raspon za bronzane planove do -4 / + 5 .
Prema novim pravilima, efikasno u 2018:
- Bronzani planovi mogu imati aktuarske vrednosti između 56 i 65 procenata.
- Srebrni planovi mogu imati aktuarske vrednosti između 66% i 72%.
- Zlatni planovi mogu imati aktuarske vrednosti između 76% i 82%.
- Platinum planovi mogu imati aktuarske vrednosti između 86 i 92 procenata.
Računanje aktuarske vrednosti: računaju se samo EHB mreže u mreži
Savezna vlada je stvorila aktuarski kalkulator vrijednosti - koja se ažurira godišnje - koje osiguravači koriste za utvrđivanje aktuarske vrijednosti planova koje predlažu za sljedeću godinu (ovdje je objašnjenje kalkulatora aktuarske vrijednosti 2017).
U računu se računaju samo usluge koje se smatraju osnovnim zdravstvenim prednostima (EHB). Osiguravačima je dozvoljeno da pokriju dodatne usluge, ali to se ne računa na aktuarsku vrijednost plana.
Osim toga, izračunavanje aktuarske vrednosti se primjenjuje samo na pokrivanje u mreži, tako da pokriće izvan mreže koje plan daje - ako ga ima - nije dio utvrđivanja aktuarske vrijednosti plana.
Veliki grupni i samozavisni planovi imaju različita pravila
Zahtevi na nivou aktuarske vrednosti metala u ACA primjenjuju se na individualne i male grupe planova. Ali planovi velikih grupa ( u većini država, to znači više od 50 zaposlenih, ali u nekoliko država to znači više od 100 zaposlenih ), a samozavisni planovi imaju različita pravila.
Za velike grupne i samostalne planove, zahtev je da plan obezbeđuje minimalnu vrijednost, koja je definirana kao pokrivanje najmanje 60 posto troškova za standardnu populaciju. Postoji kalkulator minimalne vrijednosti sličan aktuarskom vrijednosti kalkulatora korišten za individualne i male grupe planova, ali kalkulatori imaju nekoliko ključnih razlika .
Veliki grupni i samosigurani planovi ne moraju da se podudaraju sa kategorijama na nivou metala koji se primenjuju na tržištu pojedinačnih i malih grupa, tako da može biti više varijacija od jednog do drugog plana u velikoj grupi i samosiguranog tržišta. Ti planovi moraju pokriti najmanje 60 procenata prosječnih troškova standardne populacije, ali oni mogu pokriti svaki procenat troškova iznad tog nivoa, a da ne moraju da predstave svoje prednosti kako bi se uklapale u usko definirane opsege.
Planovi sa istom aktuarskom vrednošću obično imaju različite planske projekte
Kalkulator aktuarske vrednosti dozvoljava osiguravačima da dizajniraju jedinstvene planove da se sve završe u istom aktuarskom opsegu vrijednosti. Zbog toga možete pogledati 10 različitih planova srebra i videti 10 veoma različitih dizajna plana, sa širokim spektrom odbitaka , kopajem i sosiguranjem .
Kalifornija razmjena zdravstvenog osiguranja zahtijeva da se svi planovi za individualne i male grupe standardizuju , što znači da su u okviru određenog metala svi raspoloživi planovi praktično identični u smislu koristi od jednog plana ka drugom, iako svi imaju različite mreže provajdera . Postoji nekoliko drugih država koje zahtevaju neke standardizovane planove, ali takođe dozvoljavaju ne-standardizirane planove, a HealthCare.gov debituje standardizovane planove (pored ne-standardizovanih planova) 2017.
Ali standardizacija plana nije ista stvar aktuarske vrednosti. Ukoliko država ili razmjena zahtijevaju planove za standardizaciju, svi raspoloživi planovi će imati istu tačnu prednost kroz bilo koju metriku koja se koristi za standardizaciju (odbitne, primjerene, suosvjesne, maksimalne, itd.). Ovo je u suprotnosti sa zahtevima aktuarske vrednosti, koje omogućavaju značajne varijacije u pogledu dizajna plana i koristi, čak i za planove koji imaju istu aktuarsku vrijednost.
Varijacije između planova na istom nivou metala mogu se desiti čak i kada planovi imaju istu aktuarsku vrijednost (npr. Dva plana sa različitim dizajnom koristi mogu imati aktuarsku vrijednost od tačno 80 posto). Ali de minimus opseg dozvoljen na svakom nivou metala - a proširenje opsega za 2018-dalje povećava dozvoljenu varijaciju unutar jednog metalnog nivoa. Za 2018. plan sa aktuarskom vrijednošću od 56 posto je bronzani plan, a plan je aktuarskom vrijednošću od 65 posto. Očigledno je da će ova dva plana imati različite dizajn koristi, ali bi se obojica smatrali bronzanim planovima.
> Izvori:
> Američka akademija aktuara MV / AV praksa Radna grupa > Minimalna vrijednost i aktuarska vrijednost utvrđivanja Prema Zakonu o pristupačnoj zaštiti . April 2014.
> Odeljenje za zdravlje i ljudske usluge. Finalna metoda kalkulacije aktuarske vrednosti 2017 . 21. januara 2016.
> Odeljenje za zdravlje i ljudske usluge. Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj brigi, stabilizacija tržišta . April 2017
> Federalni registar. Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj zaštiti; Obaveštenje o naknadama i naknade štete od strane HHS-a za 2018. godinu; Izmene i dopune posebnih upisnih perioda i Programa za upravljanje potrošačima i orijentisanog plana. 22. decembar 2016.