Ugovorena grupa pružalaca zdravstvene zaštite
Mreža provajdera zdravstvenog osiguranja je grupa pružaoca zdravstvene zaštite koja je sklopila ugovor sa nosiocem zdravstvenog osiguranja (putem HMO, EPO ili PPO ) kako bi pružila zaštitu uz popust.
Mreža zdravstvenog plana obuhvata zdravstvene radnike kao što su lekari za primarnu zaštitu, lekari specijalista, laboratorije, rendgenski objekti, kuće za zdravstvenu zaštitu, hospice , dobavljači medicinske opreme, infuzioni centri, kiropraktičari, podiatristi i centri istog dana.
Kompanije za zdravstveno osiguranje žele da koristite provajdera u svojoj mreži iz dva glavna razloga:
- Ovi dobavljači su ispunili standarde kvaliteta zdravstvenog plana.
- Prihvatili su se da prihvate dogovorenu diskontnu stopu za svoje usluge, u trgovini za količinu pacijenta koju dobiju, tako što će biti deo mreže plana.
Zašto mreža vašeg zdravstvenog plana ima veze
Plaćete niže troškove i koosiguranje kada se brinete od provajdera u mreži, u poređenju sa time kada se brinete od provajdera izvan mreže . U stvari, mnogi HMO neće plaćati ništa za negu koju ste dobili od provajdera izvan mreže, osim u olakšavajućim okolnostima . Još manje restriktivni PPO najčešće naplaćuju 20 ili 30 odsto suosiguranja za provajdere u mreži i 50 ili 60 odsto suosvise za provajdere izvan mreže i imaju tendenciju da imaju veće odbitne i maksimalne džepove kada odete izvan mreže.
Provajder u mreži menja vaš zdravstveni plan direktno, prikupljajući samo kopai ili odbitnu količinu od vas u trenutku pružanja usluga (za coinsurance, što je procenat od ukupnog iznosa - više od fiksnog kursa kao što je kopija i odbitak - to je generalno je bolje pitati provajdera da prvo izvrši osiguranje, a onda će vaš račun biti određen na osnovu ugovorene cijene koju prevoznik ima s provajderom).
Međutim, provajder izvan mreže možda neće podnijeti zahtjev za osiguranje za vas. U stvari, mnogi zahtevaju da sami platite ceo račun, a potom podnesete zahtev svom osiguranju kako bi osiguravajuća kuća mogla da vam vrati novac. To je puno novca od vas, a ako postoji problem sa tvrdnjom, vi ste taj koji je izgubio novac.
Provajderu u mreži nije dozvoljeno da vas balansira . Oni moraju prihvatiti ugovorenu stopu, uključujući vašu kopiju ili coinsurance, kao isplatu u potpunosti ili će kršiti njihov ugovor sa vašim društvom za zdravstveno osiguranje.
Ali pošto provajderi izvan mreže nemaju nikakav ugovor sa vašim društvom za osiguranje, ta pravila se ne odnose na njih. U nekim državama, provajder van mreže može da vam naplati šta god da odaberu, bez obzira šta vaša kompanija za zdravstveno osiguranje kaže je razumna i uobičajena naknada za tu uslugu. S obzirom da će vaša osiguravajuća kuća platiti samo procenat od razumne i uobičajene naknade, bićete na kuku za ceo ostatak računa sa vanmrežnim provajderom. Dakle, provajder u mreži je obično najbolja opcija.
Mreže provajdera se menjaju pod ACA
Zakon o pristupačnoj zaštiti, koji se suočava sa mogućim ukidanjem i zamenom pod administracijom Trump , zahteva zdravstvene planove da pokriju van-mrežne službe za hitne slučajeve sa istim podjelom troškova koji bi koristili ako je provajder bio u mreži.
Ali ne postoje zahtjevi da vanmrežna soba za hitne slučajeve prihvata plaćanje na nivou vašeg zdravstvenog plana kao plaćanje u potpunosti. To znači da je bolnici i dalje dozvoljeno da balansira račun za deo nužne nege koju ste primili, a koji nije isplaćen plaćanjem na nivou vašeg zdravstvenog plana (možete videti kako se to moglo desiti, kada smatrate da se zdravstveni planovi pregovaraju niže troškovi sa svojim bolnicama u mreži, a bolnica izvan mreže možda neće smatrati one koje su niže naplaćene).
Na pojedinačnom tržištu (zdravstveno osiguranje koje kupujete za sebe, a ne dobijate od poslodavca ili iz vladinog programa kao što su Medicare ili Medicaid ), mreža provajdera su se smanjila u posljednjih nekoliko godina.
Postoji niz razloga za to, uključujući:
- Nosioci zdravstvenog osiguranja su se fokusirali na traženje dobavljača koji nude najbolju vrijednost
- Manje mreže pružaju prevoznicima veću mogućnost pregovaranja u pogledu cene.
- Plani širokopojasnih PPO-a imaju tendenciju da privlače bolesne pacijente, a troškovi šteta su veći.
- HMO-ovi sa zahtevima u vrataru pomažu osiguratištima da zadrže troškove, za razliku od PPO-a gde pacijenti mogu da se odluče da odu direktno na višegodišnjeg specijaliste.
Nosioci osiguranja na pojedinačnom tržištu više ne mogu koristiti zdravstveno osiguranje da bi uskratili pokriće ljudima sa prethodno postojećim uslovima (opet, to bi se moglo promijeniti pod administracijom Trump), a pokrivenost koju moraju pružiti je prilično jedinstvena i obimna zahvaljujući ACA neophodne zdravstvene prednosti . Nosioci su takođe ograničeni u pogledu procenta premijum dolara koje mogu potrošiti na administrativne troškove.
Sve ovo ostavilo ih je manje opcija za konkurisanje po ceni. Jedna avenija koja još uvek ima je prebacivanje sa skuplje široke mreže PPO planova za suzbijanje mrežnih HMO-ova. To je bio trend u mnogim državama tokom proteklih nekoliko godina, a neke države više nemaju većih prevoznika koji nude planove PPO-a na individualnom tržištu. Za zdravih učenika, to uopšte nije problem, jer oni nemaju tendenciju da imaju obimne liste postojećih provajdera koje žele nastaviti koristiti. Međutim, širokopojedne mreže PPO imaju tendenciju da se obraćaju bolesnim učesnicima - uprkos višim premijama - jer omogućavaju pristup širokom spektru specijalista i medicinskih ustanova. Budući da zdravstveni planovi više ne mogu diskriminirati bolesne osobe upisujući njihovu pokrivenost, mnogi nosioci odlučili su da ograniče svoje mreže umjesto toga.
U nekim državama, sada su dostupne višeslojne mreže , sa smanjenjem troškova za pacijente koji koriste usluge na željenom nivou.
Sve ovo znači da je važnije nego ikada preispitati detalje mreže vašeg zdravstvenog plana, poželjno pre nego što je potrebno da koristite svoju pokrivenost. Uverite se da li razumete da li će vaš plan pokriti zaštitu od mreže (mnogi ne) i ako hoće, koliko će vas to koštati. Proverite da li znate da li vam plan zahteva da dobijete referencu od lekara primarne zdravstvene zaštite pre nego što vidite specijaliste i za koje usluge je potrebno prethodno odobrenje . Što više znate za mrežu vašeg plana, to će biti manje stresno kada ćete na kraju morati da koristite svoju pokrivenost za značajan medicinski zahtev.
Ažurirana Louise Norris.
> Izvori:
> Housedocs.house.gov. Izrada Zakona o zaštiti pacijenata i pristupačne nege . Kako je izmijenjena do 1. maja 2010. godine.
> Kaiser Family Foundation. Objašnjavanje reforme zdravstvene zaštite: zdravstveni gubitak (MLR). 29. februar 2012.