Razumevanje preferiranih organizacija provajdera
Da li razmišljate o tome da se prijavite za PPO plan zdravstvenog osiguranja? Pobrinite se da će to odgovarati vašim potrebama razumevanjem kako to funkcioniše. Da li ste već upisani u PPO? Razumevanje kako to funkcioniše će vam pomoći da efikasno koristite svoje zdravstveno osiguranje i izbegnete skupe greške.
Razumevanje PPO-a
PPO označava željenu organizaciju dobavljača. PPO imaju ovo ime jer imaju liste davalaca zdravstvene zaštite kojima više vole da dobiju zdravstvenu zaštitu.
Ako dobijete svoju zdravstvenu zaštitu od ovih preferiranih provajdera, plaćate manje.
PPO su vrsta planova zdravstvenog osiguranja zdravstvenog osiguranja, kao što su njihovi udaljeni rođaci, organizacije za održavanje zdravlja ili HMO. Svi planovi zdravstvenog osiguranja zdravstvenog osiguranja imaju pravila o tome kako morate dobiti zdravstvenu zaštitu. Ako ne pratite pravila upravljanog plana njege, ili neće platiti za tu brigu, ili ćete biti kažnjeni tako što ćete morati da povučete veći deo troškova njege iz svog džepa.
Kako upravljani planovi zdravstvene zaštite zadržavaju troškove
Svi planovi zdravstvene zaštite za njegu imaju ova pravila kako bi se kontrolisali troškovi zdravstvene zaštite. Pravila obično rade na dva načina:
- Oni ograničavaju vaše zdravstvene usluge samo na stvari koje su medicinski neophodne ili koje vaši zdravstveni troškovi smanjuju dugoročno, kao što je preventivna nega .
- Oni ograničavaju ko ili gde možete dobiti zdravstvene usluge, a oni pregovaraju o popustima od zdravstvenih ustanova kojima vam je dozvoljeno da primate zdravstvenu zaštitu.
Kako radi PPO
PPO funkcionišu na sledeće načine:
- Vi plaćate deo; PPO plaća deo.
PPO koristi raspodelu troškova kako bi održao troškove u čekanju. Kada posetite doktora ili koristite zdravstvene usluge, vi plaćate dio troškova tih usluga sami u vidu odbitaka , koosiguranja i kopiranja .
Podela troškova je dio sistema PPO-a kako biste bili sigurni da vam zaista treba zdravstvene usluge koje dobijate. Kada morate da platite nešto za svoju brigu, čak i za manju kopiju, manje je verovatno da ćete koristiti nepotrebne usluge frivolosno. Međutim, zahvaljujući Zakonu o pristupačnoj zaštiti , PPO ne mogu zahtijevati bilo kakvu podelu troškova za preventivne usluge.
Podela troškova pomaže u poravnanju troškova vaše brige. Što više plaćate prema troškovima vaše brige, to manje vaš PPO plaća i što je niže može zadržati mesečne premije .
- Ako koristite PPO mrežu provajdera, plaćate manje.
PPO ograničava od koga ili od koga možete dobiti usluge zdravstvene zaštite koristeći mrežu davalaca zdravstvenih usluga sa kojima su složili popuste. Mreža PPO uključuje ne samo ljekare, već svaku zamišljenu vrstu zdravstvene službe kao što su laboratorije, rendgenski objekti, fizioterapeuti, pružatelji medicinske opreme, bolnice i centri za vanbolničku hirurgiju.
PPO pruža podsticaje da se brinete od svoje mreže provajdera tako što ćete naplatiti veće troškove ili koosiguranje kada se izvučete iz mreže . Na primjer, možda ćete imati $ 40 kopija da biste vidjeli ljekara u mreži , ali 50% zarade za sosiguranje za vidjeti lekara izvan mreže. Ako lekar izvan mreže naplaćuje 250 dolara za tu posjetu u kancelariji, platit ćete 125 dolara umjesto 40 dolara za koju biste bili naplaćeni ako biste koristili doktora na mreži.
Ipak, iako plaćate više kada koristite zdravstvene ustanove izvan mreže , jedna od pogodnosti PPO-a je to što, kada koristite van-mrežne provajdere, PPO barem doprinosi nešto prema troškovima tih usluga. Ovo je jedan od načina na koji se PPO razlikuje od HMO-a. HMO neće platiti ništa ako vam bude van nje.
- Morate dobiti usluge unapred ovlašćene od strane PPO-a.
Jedan od načina kako PPO osigurava da plaćaju samo usluge zdravstvene zaštite koje su zaista potrebne je zahtev da dobijete prethodno odobrenje prije nego što imate skupe testove, procedure ili tretmane. Ako ne dobijete dozvolu od svog PPO-a pre nego što obavite ove usluge, PPO neće platiti.
PPO se razlikuju po pitanju koje testove, procedure, usluge i tretmane zahtevaju prethodno odobrenje, ali vi treba da pretpostavite da će vam trebati prethodno odobrenje za bilo šta skupo ili bilo šta što se može postići jeftinije na drugi način. Na primjer, možda ćete biti u mogućnosti da dobijete recept za starije generičke lekove popunjene bez prethodne dozvole, ali morate dobiti dozvolu za PPO za skupo ljekovito ime za liječenje istog stanja.
Kada vi ili vaš doktor pitate PPO za prethodno odobrenje, PPO će verovatno želeti znati zašto vam je potreban taj test, usluga ili liječenje. U suštini pokušava da se uveri da vam je stvarno potrebna ta briga, a da nema više skromnijeg načina da postignete isti cilj. Na primer, kada vaš ortopedski hirurg zatraži prethodno odobrenje za operaciju kolena, vaš PPO može zahtevati da prvo pokušate fizikalnu terapiju. Ako pokušate fizičku terapiju i ne reši problem, onda PPO može nastaviti i pre-ovlastiti operaciju kolena.
Razlika između PPO i drugih vrsta zdravstvenog osiguranja
Planovi upravljanih nege kao što su HMO, ekskluzivne organizacije za pružanje usluga (EPO) i planovi poslovanja (POS) razlikuju se od PPO-a i jedan od drugog na više načina. Neki plaćaju za van-mrežnu negu; neki ne . Neki imaju minimalnu podelu troškova; drugi imaju velike odbitke i zahtevaju značajna sosvršenja i kopai. Neki od lekara primarne zdravstvene zaštite (PCP) zahtevaju da budu vaši gatekeeper, samo vam omogućavaju da dobijete usluge zdravstvene zaštite sa referencom iz vašeg PCP-a; drugi ne. Pored toga, PPO su obično skuplji jer vam daju više slobode izbora.
> Izvor:
> Humana. HMO vs. PPO: Koji je pravi za vas? 2017.