Šta je HMO i kako to funkcioniše?

Šta očekivati ​​kada se pridružite zdravstvenoj organizaciji

Razumijevanje toga šta je HMO i kako oni rade kritički su prilikom odabira zdravstvenog plana prilikom otvorenog upisa, kao i kada koristite HMO nakon upisa.

Šta je HMO?

HMO se odnosi na organizaciju održavanja zdravlja , vrstu zdravstvenog osiguranja zdravstvenog osiguranja. Kao što to podrazumeva, jedan od primarnih ciljeva HMO-a je da njegovi članovi budu zdravi. Vaš HMO bi radije trošio malu količinu novca koji bi sprečio bolest od puno novca kasnije pokušavajući da je tretira.

Ako već imate hronično stanje, vaš HMO će pokušati da uspostavi taj uslov da bi bio što je moguće zdraviji.

Od 2016. godine, više od 92 miliona Amerikanaca imalo je pokrivenost u HMO. To je uključivalo ljude u planove za sponzoriranje sponzorisanih poslodavaca i pojedinačno tržište, kao i ljudi u HMO-u Medicare Advantage i HMO-ovi medicinskog osoblja koje je vodila Medicaid.

Kako to radi?

1. Morate imati doktora primarne zdravstvene zaštite.

Vaš lekar za primarnu zaštitu , obično porodični lekar, internista ili pedijatar, biće vaš glavni lekar i koordiniraće sve vaše brige. Vaš odnos sa lekarima primarne zdravstvene zaštite je veoma važan u HMO. Uverite se da se osećate prijatno sa njim ili da napravite prekidač. Imate pravo da izaberete svog ljekara primarne zdravstvene zaštite sve dok je on ili ona u mreži HMO-a. Ako ne izaberete samog sebe, vaš osiguravač će vam dodeliti jednu.

2. Vaš lekar primarne zdravstvene zaštite mora vas uputiti na bilo koji poseban tretman.

Vaš lekar za primarnu negu će biti onaj ko odlučuje da li vam je potrebna neka druga vrsta brige i mora vam uputiti preporuku da je primite. Primeri se vide kod specijaliste, fizičke terapije ili pribavljanja medicinske opreme kao što je invalidska kolica. Traženje referala osigurava da su tretmani, testovi i posebna nega koje primate medicinski neophodni.

Bez upućivanja, nemate dozvolu za te usluge, a HMO neće platiti za njih.

Prednost ovog sistema je u tome što pacijenti dobijaju manje nepotrebnih usluga. Međutim, nedostatak je u tome što pacijenti moraju da vide više ponuđača (lekara primarne zdravstvene zaštite, kao i specijaliste) i da plaćaju kopije ili drugu podelu troškova za svaku posetu.

3. Morate koristiti provajdere u mreži.

Svaki HMO ima listu pružaoca zdravstvenih usluga koji su u mreži svojih provajdera. Ovi dobavljači pokrivaju širok spektar zdravstvenih usluga, uključujući doktore, specijaliste, apoteke, bolnice, laboratorije, rendgenske aparate i logopedore. Ako se brinete van mreže , HMO neće platiti za to; bićete zaglavljeni i sami plaćate ceo račun .

Slučajno izlazak van mreže može biti vrlo skupa greška kada imate HMO. Popunite recept na izvanrednoj ljekarni ili probajte testove krvi od pogrešne laboratorije i mogli biste se zaglaviti računa za stotine ili čak hiljade dolara.

Vaša je odgovornost da znate koji su provajderi u mreži sa svojim HMO. Ovo nije veoma komplikovano sa HMO kao što je Kaiser Permanente gde su provajderi mreže u istoj zgradi i ne vide nikoga osim pacijenata sa Kaiserom.

Međutim, ako imate HMO sa osiguranjem kao što su United Healthcare, Aetna ili WellPoint, njegovi provajderi u mreži neće uvijek biti na istoj lokaciji i često vide pacijente koji nisu članovi HMO-a. Ne možete to pretpostaviti, samo zato što je laboratorija u hodniku iz kabineta vašeg lekara, ta laboratorija je u mreži sa svojim HMO. Moraš da proveriš.

Postoje tri izuzetka od zahtjeva da ostane u mreži:

  1. Pravi hitni slučajevi.
  2. HMO nema in-network provajdera za specijalnu uslugu koja vam je potrebna. Ovo je retko. Ali, ako vam se to dogodi, unapred dogovorite specijalizovanu negu van mreže sa HMO- omčite svoj HMO u petlji.
  1. Vi ste usred kompleksnog kursa specijalnog tretmana kada postanete član HMO-a, a vaš specijalista nije deo HMO-a. Većina HMO-a odlučuje se o tome da li možete završiti postupak liječenja sa svojim trenutnim ljekarjem, od slučaja do slučaja.

4. Zahtevi za podelu troškova u HMO su obično niski.

Podela troškova kao odbitna sredstva , kopiranje i sosiguranje se čuvaju na minimum uz HMO. Neke HMO koje sponzorira poslodavci ne zahtijevaju odbitak (ili imaju minimalni odbitak) i zahtijevaju samo mali iznos za neke usluge. Zbog niskih troškova i niske premije , HMO se smatraju jednim od najekonomičnijih izbora zdravstvenog osiguranja.

Međutim, na pojedinačnom tržištu zdravstvenog osiguranja, gdje je oko 7 posto stanovništva u SAD dobilo pokrivenost u 2016. godini, HMO imaju tendenciju da imaju mnogo veće odbitne troškove i džepne troškove. U nekim državama, jedini planovi dostupni na pojedinačnom tržištu su HMO-i, sa odbitnim iznosima koji dostignu do nekoliko hiljada dolara. U većini država, na individualnom tržištu postoji manji izbor u pogledu tipova mreža ( HMO, PPO, EPO ili POS ), u odnosu na tržište sponzorisano od poslodavaca, gdje izbor mrežnog dizajna ostaje jači.

HMO naspram drugih tipova zdravstvenog osiguranja

Sve vrste zdravstvenog osiguranja zdravstvenog osiguranja (koje uključuje gotovo sve privatne pokrivenosti u SAD-u) imaju neke zajedničke stvari. Na primer, nijedan upravljan plan zdravstvene zaštite neće platiti za brigu koja nije medicinski neophodna, a svi upravljani planovi nege imaju mehanizme koji im pomažu da shvate koliko je medicinska nega neophodna i koja briga nije.

Upravljeni planovi brige kao što su PPO, EPO i POS planovi razlikuju se od HMO-ova na nekoliko načina. Neki će platiti za negu van mreže, a neki neće (svi oni moraju, ako je zaista hitan slučaj). Neki imaju niske troškove razmene troškova, dok drugi imaju velike odbitke i zahtevaju značajno sosiguranje. Nekima je potreban lekar primarne zdravstvene zaštite, ali drugi ne.

Možete saznati više o razlikama između tipova zdravstvenog plana u, HMO, PPO, EPO i POS-Šta je razlika i koje je najbolje?

> Izvori:

> Kaiser Family Foundation. Pokrivenost zdravstvenog osiguranja ukupnog stanovništva. 2016.

> K aiser Family Foundation. Ukupno upis HMO-a. Januar 2016.