Želite li da se brinete od van- mrežnog lekara, klinike ili bolnice? Možda biste platili mnogo više nego što biste imali ako ste ostali u mreži. Zapravo, sa HMO i EPO s vaše zdravstveno osiguranje možda neće platiti ništa za negu van mreže . Čak i ako je vaše zdravstveno osiguranje PPO ili POS plan koji doprinosi negi van mreže, vaš deo računa će biti mnogo veći nego što se koristi za plaćanje za negu u mreži.
Međutim, pod određenim okolnostima, vaš zdravstveni plan će platiti za negu van mreže s istom stopom koju plaća za negu mreže, štedeći vam puno novca. Samo treba znati kada i kako da pitate.
Kada će Vaš zdravstveni plan platiti stope u mreži za vanbrodsku negu
Zdravstveno osiguranje je regulisano državnim zakonima. Svaka država se razlikuje od svojih susjeda, pa slijede opšte smjernice koje se odnose na većinu zemlje. Međutim, ako se vaši državni zakoni razlikuju, vaš zdravstveni plan može slijediti nešto drugačija pravila.
Zdravstveni planovi mogu uzeti u obzir da plaćate za negu koju ste dobili van mreže, kao da ste ga dobili od provajdera u mreži u sledećim okolnostima:
- Bilo je hitno i otišli ste u najbližu urgentnu sobu koja je mogla da tretira vaše stanje. U ovom slučaju vaš zdravstveni plan će se verovatno oporaviti u "hitnim slučajevima" kao što je bol u ušima, naglo kašljanje ili jedna epizoda povraćanja. Ali, verovatno će pokriti van-mrežnu pomoć u hitnim slučajevima za slučajeve sumnjivih srčanih napada, moždanih udara ili opasnih po život i opasnosti od povreda.
- Ne postoje provajderi na mreži u kome se nalazite. To može značiti da ste van grada kada se razbolite i da otkrijete da vaša mreža zdravstvenog plana ne pokriva grad koji posjećujete. To takođe može značiti da ste na redovnoj teritoriji vašeg zdravstvenog plana, ali mreža vašeg zdravstvenog plana ne uključuje tip specijaliste koji vam je potreban, ili je samo specijalista u mreži udaljen 200 milja. U oba slučaja, vaš zdravstveni plan će verovatnije pokriti zaštitu van mreže na nivou mreže ako kontaktirate zdravstveni plan pre nego što se briga.
- Vi ste u sred kompleksnog ciklusa lečenja (razmišljajte o hemioterapiji ili transplantaciji organa) kada vaš provajder odjednom odlazi iz mreže u mreži van mreže. Ovo se može desiti jer je vaš provajder bio otpušten ili izabrao da napusti mrežu. To se takođe može desiti jer se pokriće zdravstvenog osiguranja promenilo. Na primer, možda imate pokrivenost zasnovanu na poslu i vaš poslodavac više nije ponudio plan koji ste imali godinama, tako da ste bili prisiljeni da pređete na novi plan. U nekim slučajevima, vaš trenutni zdravstveni plan će vam omogućiti da završite ciklus tretmana sa izvođačem izvan mreže i istovremeno pokrivate tu brigu na nivou mreže.
- Prirodna katastrofa čini vam skoro nemoguće da dobijete negu u mreži . Ako je vaše područje prošlo kroz poplave, uragana, zemljotres ili požar koji su ozbiljno uticali na objekte unutar mreže u vašem području, vaš zdravstveni plan možda će biti voljan da pokrije vašu van-mrežnu negu na stopama unutar mreže, jer u -Mrežni objekti ne brinu za vas.
- Postoji olakšavajuća okolnost koja otežava mrežu u mreži ili koja bi potencijalno mogla učiniti van-mrežnu negu manje skupom nego što je to u mreži. Ovo su posebne, jednokratne okolnosti koje se moraju rešavati na individualnoj osnovi. Tražite od svog zdravstvenog plana da napravite poseban izuzetak, samo za vas, i samo za ovu epizodu brige. Evo nekoliko imaginarnih primera:
- Saznaete da hirurg u mreži ima post-op infekciju pet puta veću od hirurga izvan mreže u gradu. Nema drugih hirurga u mreži. Morate imati operaciju, a vi ste na liječenju (ili imate bolest) zbog koje vam je teško boriti se protiv infekcija. U ovom slučaju, tražite od zdravstvenog plana da napravite izuzetak zasnovan na povećanom riziku od stečene infekcije, vašim teškoćama u borbi protiv infekcije i visokoj stopi infekcije provajdera u mreži. Moraćete da uverite u svoj plan zdravlja da će vam biti efikasnije da pokriju negu van mreže na stopi u mreži nego da plaćate potencijalno skup trošenja i naknadne posledice post-op infekcija.
- Prošli ste kroz razorni razvod. Vaš bivši suprug je jedini neurohirurg u mreži u krugu od 300 milja, a imate tumor na mozgu koji zahteva operaciju. Ne samo da ne želite da vaš bivši muž izvede operaciju, takođe ne želite da on ima pristup vašim privatnim medicinskim dokumentima. Zamolite svog zdravstvenog plana da napravi poseban izuzetak i pokrije neurohirurzu izvan mreže, kao da je u mreži.
Kako dobiti zdravstveni plan da biste pokrili ne-mrežnu negu na stopama u mreži
Prvo, morate da zatražite od svog zdravstvenog plana da to uradi, zdravstveni plan neće samo volontirati. Uz mogućnost izuzetne brige za hitne slučajeve, većina zdravstvenih planova zaista neće biti entuzijazma u pogledu pokrivanja zaštite van mreže na stopama u mreži. To znači da će zdravstveni plan platiti više za svoju brigu ili će morati da provede vreme i energiju zaposlenog da pregovara o diskontovanim tarifama za tretman pomoću provajdera izvan mreže. Međutim, to ne znači da zdravstveni plan neće plaćati stope u mreži. Samo ćete morati da napravite ubedljiv argument o tome zašto vam je potrebna ne-mrežna zaštita i zašto korišćenje provajdera u mreži neće raditi.
Imaćete veće šanse za uspeh ako planirate unaprijed. Ako je ovo ne-hitna pomoć, pristupite svom zdravstvenom planu sa ovim zahtevom pre nego što planirate da izvadite van-mrežnu negu. Ovaj proces može potrajati nedeljama. Uradite svoj domaći zadatak, tako da možete potkrepiti svoj argument činjenicama, a ne samo mišljenja. Upisite pomoć vašeg lekara za primarnu negu u mreži da napišete pismo u vašem zdravstvenom planu ili razgovarate sa medicinskim direktorom vašeg zdravstvenog plana o tome zašto bi vaš zahtev trebao biti poštovan. Novac govori, pa ako možete da pokažete kako korišćenje izvan mrežnog provajdera može dugoročno da štedi vašu zdravstvenu ustanovu, to će pomoći vašem uzroku.
Kada budete interaktivni sa vašim zdravstvenim planom, održite profesionalno, ljubazno ponašanje. Budite sigurni, ali ne i grubi. Ako imate telefonski razgovor, dobijete ime i naslov osobe s kojom razgovarate. Napiši sve. Nakon telefonskih razgovora, razmislite o pisanju pismenog ili e-maila koji sumira telefonski razgovor i upućuje ga osobi s kojom ste razgovarali, ili njegovom nadređenom, kao podsjetnik detalja razgovora. Pribavite pisane ugovore.
Prilikom pregovaranja o pokrivenosti izvan mreže na stopama unutar mreže, postoje najmanje dve stvari za pregovore: podela troškova i razumna i uobičajena naknada.
- Pregovori o dijeljenju troškova: Kada se bavite negom van mreže putem PPO ili POS plana, možda ćete imati veću odbitku za negu van mreže nego za negu u mreži. Novac koji ste prethodno platili ka odbitku u mreži, ne sme računati prema odbitku koja se ne može zaključiti, tako da možete početi svuda na nuli. Osim toga, sosiguranje za van-mrežnu zaštitu je obično značajno veće nego za negu u mreži. Pregovarajte o brizi koja će biti plaćena za korišćenje stope odbitne u okviru mreže i stepena koosigurnosti u mreži, upravo kao da koristite provajdera u mreži.
- Razumljivo i uobičajeno plaćanje naknade / balansiranje: Kada koristite provajdera izvan mreže, rizikujete da imate na računu bilans koji može dovesti do plaćanja mnogo veći procenat računa nego što ste predviđali. Zdravstveni osiguranika će pogledati izvan mrežnog računa za, recimo, 15.000 dolara i reći nešto na učinak "Ova naknada je previsoka za tu uslugu. Predlog je nerazuman. Uobičajena i uobičajena naknada za tu uslugu je 10.000 dolara, tako da ćemo platiti našu udeo od 10.000 dolara. "Nažalost, možda ćete zaglaviti uplaćivši razliku od 5.000 dolara pored vašeg troškova. Saznajte više o tome u " Bilansu faktora - šta je i kako funkcioniše ."
Kada se pregovarate za negu van mreže na stopama u mreži, obavezno se obraćajte razliku između onoga što se naplaćuje od provajdera i šta je vaš zdravstveni plan razumljiv. Ovo može uključiti vaš zdravstveni plan koji sastavlja ugovor sa vašim provajderom koji nije iz mreže za jednu epizodu brige na određenoj stopi pregovaranja. Uverite se da u ugovoru postoji klauzula "bez bilansa", tako da se nećete zaglaviti sa bilo kojim troškovima, osim odbitnog, kopijskog i suzbijanja.