Osiguravajuća društva koriste prethodno odobrenje da kontrolišu troškove zdravstvene zaštite
Prethodno odobrenje je uslov da vaš lekar dobije saglasnost od svog zdravstvenog osiguranja pre nego što vam odredi određeni lek za vas ili za obavljanje određene operacije. Bez ovog prethodnog odobrenja, vaš zdravstveni osiguratelj ne može pružiti pokriće, niti platiti vaše lekove ili operacije, ostavljajući vas da pokrije neke ili sve troškove iz džepa.
Zašto zdravstveni osiguranika zahtijeva prethodno odobrenje?
Postoji nekoliko razloga za koje zdravstveno osiguranje zahteva prethodno odobrenje. Vaša kompanija za zdravstveno osiguranje koristi zahtev za prethodno odobrenje kao način čuvanja troškova zdravstvene zaštite. Želi da se uveri da:
- Usluga ili lek koji zahtevate je istinski medicinski potreban .
- Usluga ili drog prati aktuelne preporuke za medicinski problem sa kojim se bavite.
- Lijek je najekonomičnija opcija liječenja koja je dostupna za vaše stanje. Na primer, droga C (jeftina) i lek E (skupo) obojica tretiraju vaše stanje. Ako vaš lekar propisuje lekove E, vaš zdravstveni plan možda želi da zna zašto lek C neće raditi isto tako. Ako možete pokazati da je lek E bolja opcija, ona može biti unapred ovlašćena. Ako nema medicinskog razloga zašto je lek E izabran preko jeftinijeg droga C, vaš zdravstveni plan može odbiti da odobri lekove E.
- Usluga se ne duplira. Ovo je zabrinjavajuće kada su u vašu brigu uključeni višestruki stručnjaci. Na primer, vaš lekar u plućima može naručiti skeniranje CT skenera , ne shvatajući da ste, pre samo dve nedelje, imali CT kostiju koju je naručio vaš lekar za kancer. U tom slučaju, vaš osiguravač neće pre-autorizovati drugi sken dok ne bude siguran da vam je vaš lekar za pluća video pregled koji ste imali prije dvije sedmice i vjerujete da je potrebno dodatno skeniranje.
- Stalna ili tekuća usluga vam u stvari pomaže. Na primjer, ako ste fizičku terapiju tri mjeseca i tražite odobrenje za još tri mjeseca, da li fizička terapija zapravo pomaže? Ako sporo, merljivo napredak, dodatna tri meseca mogu biti unapred ovlašćena. Ako uopšte ne pravite nikakav napredak, ili ako PT stvarno čini da se osećate lošije, vaš zdravstveni plan možda neće dozvoliti dalje sjednice PT dok ne razgovara sa svojim ljekarom kako bi bolje razumijeo zašto on ili ona razmišljaju još tri mjeseca PT će vam pomoći.
U suštini, zahtev za prethodno odobrenje predstavlja način da se zdravstvena zaštita racionalizuje . Vaš zdravstveni plan podrazumijeva plaćeni pristup skupljim lijekovima i uslugama, osiguravajući da su jedini ljudi koji nabavljaju ove lekove ili usluge ljudi za koje je lek ili usluga odgovarajuća.
ACA (Obamacare) i prethodno odobrenje
Zakon o pristupačnoj zaštiti, koji je potpisan u 2010. godini (i koji se suočava sa ukidanjem i zamenom pod administracijom Trump ) uglavnom dozvoljava osiguravačima da i dalje koriste prethodno odobrenje kao način kontrole troškova i obezbeđuju da pacijenti dobijaju efikasan tretman.
Ali zabranjuje nevladinim zdravstvenim planovima da zahtevaju prethodno odobrenje da vide OB-GYN i dozvoljava pacijentima da biraju svog ljekara primarne zdravstvene zaštite (uključujući pedijatre ili OB-GYN).
Takođe zabranjuje zdravstvenim planovima da zahtevaju prethodno odobrenje za hitnu njegu u bolnici van mreže.
Ažurirana Louise Norris.
> Izvor:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid. Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja. Zakon o pravima novog pacijenta Zakona o pristupačnoj brigi.