Odbijanje zdravstvenog osiguranja se dešava kada vaša kompanija za zdravstveno osiguranje odbije nešto da plati.
Takođe poznat kao odbijanje zahteva, vaš osiguravač može odbiti da plati tretman, test ili postupak nakon što to učinite ili dok tražite prethodno odobrenje pre nego što primite zdravstvenu službu.
Zašto zdravstveni osiguravači izdaju demantije
Postoji bukvalno stotine razloga zašto zdravstveni plan može odbiti plaćanje za zdravstvenu službu.
Neki razlozi su jednostavni i relativno jednostavni za rešavanje, neki se teže adresiraju.
Uobičajeni razlozi za odbijanje zdravstvenog osiguranja uključuju:
- Miksiranje papira. Na primer, kancelarija vašeg lekara podnela je zahtev za John Q. Public, ali vaš osiguravač ste naveli kao John O. Public.
- Osiguravač smatra da traženi servis nije medicinski neophodan . Za to postoje dva moguća razloga:
- Zaista vam nije potrebna tražena usluga.
- Potrebna vam je usluga, ali niste uverili u zdravstveno osiguranje. Možda vam je potrebno pružiti više informacija o tome zašto vam je potrebna tražena usluga.
- Osiguravač želi da probate drugu, obično jeftiniju, opciju. U ovom slučaju, više puta će tražena usluga biti odobrena ako pokušate prvo jeftiniju opciju i ne radi.
- Tražena usluga nije pokrivena naknada. Ovo je uobičajeno za stvari kao što su kozmetička hirurgija ili tretmani koji nisu odobreni od strane FDA.
- Vaš zdravstveni plan neće odobriti uslugu ako je to pružio taj određeni zdravstveni radnik, ali će odobriti uslugu ako koristite drugog provajdera. U tom slučaju, usluga može biti odobrena ako izaberete drugog zdravstvenog osiguranja. Naizgled, možda ćete pokušati uvjeriti osiguravajuće preduzeće da je vaš izabrani provajder jedini provajder sposoban za pružanje ove usluge.
- Nedovoljne informacije pružene zahtevom ili zahtevom za prethodno odobrenje. Na primjer, tražili ste MRI noge, ali ordinacija vašeg liječnika nije poslala nikakve informacije o tome šta nije u redu s nogama.
- Niste poštovali pravila. Recimo da vaš zdravstveni plan zahteva od vas da dobijete prethodno odobrenje za određeni ne-hitni test. Test ste uradili bez prethodnog odobrenja od svog osiguranja. Vaš osiguratelj ima pravo da odbije plaćanje za taj test, čak i ako vam je zaista potreban zato što niste poštovali pravila zdravstvenog plana.
Šta učiniti u vezi sa poricanjem
Da li vaš zdravstveni plan poriče zahtev za uslugu koju ste već primili ili odbije zahtev za prethodno odobrenje, dobijanje demantija je frustrirajuće. Ako dobijete odbijanje za prethodno odobrenje, možda mislite da vam je zabranjeno liječenje, test ili postupak. Razmisli ponovo.
Odbijanje ne znači da vam nije dozvoljeno da imate tu zdravstvenu službu. Umesto toga, samo znači da vaš osiguratelj neće platiti za to. Ako ste spremni da platite sami, izvan džepa, verovatno ćete moći da imate zdravstvenu službu bez daljeg odlaganja.
Ako ne možete da priuštite da platite džep , ili ako ne želite, možda ćete želeti da pogledate uzrok negiranja da biste videli da li možete da ga prevrnete.
Ovaj proces se zove apelujući na demanti.
Svi zdravstveni planovi imaju proces za odbijanje negiranja. Taj proces će biti prikazan u informacijama koje primite kada vam budu obavešteni da je vaš zahtev ili zahtev za prethodno odobrenje odbijen. Pažljivo pratite žalbeni postupak vašeg plana zdravlja. Vodite dobru evidenciju o svakom koraku koji ste preduzeli, kada ste je uzeli, i sa kim ste razgovarali ako radite stvari na telefonu.
Ako niste u mogućnosti da rešite problem tako što ćete interno raditi u okviru svog zdravstvenog plana, možete zatražiti eksternu reviziju poricanja. To znači da će vladina agencija ili druga neutralna treća strana pregledati odbijanje vašeg zahteva.