HMO, PPO, EPO, POS - Koji plan treba da izaberete?

Razumevanje upravljane njege je ključni deo izbora zdravstvenog plana

Da biste izabrali najbolje zdravstveno osiguranje za vas i vašu porodicu, morate razumjeti razliku između zdravstvenog plana HMO, PPO, EPO i POS. To su akronimi za različite vrste planova upravljane njege dostupni u većini područja.

Pregled

Za upućivanje, planovi za ne-upravljano zbrinjavanje nazivani su planovi o štetnosti.

To su zdravstveni planovi koji nemaju mrežu provajdera i jednostavno nadoknadju dio svojih troškova za bilo koju pokrivenu medicinsku uslugu. Planovi obeštećenja su u posljednjih nekoliko decenija bili izuzetno povoljni i vrlo su rijetki danas. Planovi za zaštitu zuba su i dalje uobičajeni, ali praktično svi komercijalni glavni medicinski planovi koriste upravljanu njegu

[Medicinski fiksni planovi štete smatraju se izuzetom koristima u skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti i nisu predmet njegovih propisa; pokriće u skladu sa fiksnim planom štete ne smatra se minimalnim esencijalnim pokrivanjem, što znači da ljudi koji imaju ove planove se ne smatraju osiguranim i podležu pojedinačnoj kazni od strane ACA-e .].

Imajte na umu da se druga često upotrebljena akronim, HSA , ne odnosi na vrstu upravljane njege. HSA označava zdravstveni štedni račun, a planovi koji su kvalificirani za HSA mogu biti HMO, PPO, EPO ili POS planovi. Planovi kvalifikovani za HSA moraju ispunjavati specifične zahteve za dizajn planova koje propisuje IRS, ali oni nisu ograničeni u pogledu vrste upravljane njege koju koriste.

Da biste izabrali najbolji tip zdravstvenog plana za vašu situaciju, morate shvatiti šest važnih načina na koji se zdravstveni planovi mogu razlikovati i kako će svako od ovih uticati na vas.

Zatim morate naučiti kako svaki HMO, PPO, EPOs i POS planovi funkcionišu u smislu tih šest poređenja.

Tačke diferencijacije

Šest osnovnih načina različitih HMO, PPO, EPO i POS planova su:

Kako planirati upoređivanje

Regulatori zdravstvenog osiguranja variraju od države do države, a ponekad se plan neće rigidno pridržavati tipičnog dizajna plana. Koristite ovu tabelu kao opšti vodič, ali pročitajte fino štampanje na Pregledu pogodnosti i pokrivenosti za svaki plan koji razmišljate pre upisa. Na taj način će sigurno znati šta će svaki plan očekivati ​​od vas, a šta možete očekivati ​​od toga.

Zahteva PCP

Zahteva preporuke

Zahteva prethodno odobrenje Isplati za negu van mreže Podela troškova Da li morate da podnesete dokumentaciju o potrazi?
HMO Da Da Obično nije potrebno. Ako je potrebno, PCP to uradi. Ne Tipično je niži Ne
POS Da Da Ne obično. Po potrebi, PCP verovatno to čini. Briga van mreže može imati različita pravila. Da, ali zahteva upućivanje PCP-a. Tipično je niža u mreži, veća za van mreže. Samo za van-mrežne tvrdnje.
EPO Ne Ne Da Ne Tipično je niži Ne
PPO Ne Ne Da Da Tipično je veća, naročito za negu van mreže.

Samo za van-mrežne tvrdnje.

Zahtev lekara

Neke vrste zdravstvenog osiguranja zahtevaju od vas da imate lekara primarne zdravstvene zaštite. U ovim zdravstvenim planovima, uloga PCP-a je toliko važna da će vam plan dodeliti PCP ako ne brzo izaberete jednu sa liste plana. HMO i POS planovi zahtevaju PCP.

U ovim planovima, PCP je vaš glavni doktor koji takođe koordinira sve vaše druge zdravstvene usluge. Na primjer, vaš PCP koordinira usluge koje trebate kao fizička terapija ili kućni kiseonik. On ili ona takođe koordinišu brigu koju dobijate od specijalista.

Budući da vaš PCP odlučuje da li želite ili ne morate videti specijaliste ili imati određeni tip zdravstvene usluge ili testiranja, u ovim planovima vaš PCP deluje kao gatekeeper koji kontroliše vaš pristup specijalnim zdravstvenim uslugama.

U planovima bez zahteva za PCP-om, pristupanje specijalnim uslugama može biti manje problema, ali vi imate više odgovornosti za koordinaciju vaše brige. EPO i PPO planovi ne zahtevaju PCP.

Zahtev za upućivanje

Općenito, zdravstveni planovi koji zahtijevaju da imate PCP također zahtijevaju od vas da upućujete referencu iz PCP-a prije nego što vidite specijaliste ili dobijete neku drugu vrstu ne-hitne zdravstvene službe. Zahtev za preporukom je način zdravstvenog osiguranja da zadržite troškove u provjeri tako što ćete osigurati da zaista trebate vidjeti tog specijaliste ili dobiti skupu uslugu ili test.

Nedostaci ovog zahteva uključuju kašnjenje u vidu specijaliste i mogućnost neslaganja sa vašim PCP-om o tome da li treba da posetite specijaliste ili ne. Pored toga, pacijent može imati dodatne troškove zbog kopija potrebnog za posetu PCP-u, kao i specijalističke posete.

Koristi prema zahtevu uključuju uverenje da idete na tačan tip specijalističke i stručne koordinacije vaše brige. Ako imate puno stručnjaka, vaš PCP je svjestan šta svaki specijalista radi za vas i osigurava da tretmani specifični za specifičnost nisu međusobno suprotni.

Iako je tipično za HMO i POS planove da imaju zahtjeve za upućivanje, neki planovi za održanu negu koji su tradicionalno zahtijevali preporuke PCP-a prešli su na model "otvorenog pristupa" koji omogućava članovima da vide stručnjake unutar mreže plana bez upućivanja. Dakle, iako postoje opšti podaci o planovima za održavanje njege, ne postoji zamena za čitanje sitnog štampanja na sopstveni plan ili planove koje razmišljate.

Pre-autorizacija

Zahtev za prethodno odobrenje ili prethodno odobrenje znači da kompanija za zdravstveno osiguranje zahteva od vas da dobijete dozvolu za određene vrste zdravstvenih usluga pre nego što vam bude dozvoljeno da dobijete tu brigu. Ako ga ne dobijete unapred ovlašćeni, zdravstveni plan može odbiti da plati uslugu.

Zdravstveni planovi čuvaju troškove proveravajući da li stvarno trebaju usluge koje dobijate. U planovima koji zahtevaju da imate PCP, taj lekar je pre svega odgovoran za sigurnost da vam zaista treba usluge koje dobijate. Planovi koji ne zahtevaju PCP (kao što su EPO i PPO planovi) koriste prethodno odobrenje kao mehanizam za postizanje istog cilja: zdravstveni plan plaća samo zdravstvenu zaštitu koja je medicinski neophodna.

Planovi se razlikuju u vezi sa vrstama usluga koje moraju biti unapred ovlašćene, ali gotovo sveobuhvatno zahtijevaju da prethodno odobrenje za hitne bolnice i hirurgije ne bude hitno. Mnogi takođe zahtevaju prethodno odobrenje za stvari poput MRI ili CT skeniranja, skupih lekova na receptu i medicinske opreme kao što su kućni kiseonik i bolnički kreveti.

Ponovno autorizovanje se ponekad dešava brzo i dobićete odobrenje pre nego što napustite lekarsku kancelariju. Često je potrebno nekoliko dana. U nekim slučajevima može trajati nedelje.

Out-of-Network Care

HMOs, PPOs, EPOs i POS planovi imaju mrežu provajdera. Ova mreža uključuje lekare, bolnice, laboratorije i druge pružalce usluga koji imaju ugovor sa zdravstvenim planom ili su u nekim slučajevima zaposleni u zdravstvenom planu. Planovi se razlikuju od toga da li ćete imati usluge zdravstvene zaštite od provajdera koji nisu u njihovoj mreži.

Ako vidite doktora izvan mreže ili napravite pregled krvi u laboratoriji izvan mreže, neki zdravstveni planovi neće plaćati. Zaglavićete se za plaćanje čitavog računa za brigu koju ste dobili van mreže. Izuzetak od ovoga je hitna pomoć. Upravljeni planovi za negu pokrivaju hitnu negu koja se primi u hitnoj sobi van mreže, sve dok se zdravstveni plan slaže da je briga zaista neophodna i predstavlja hitan slučaj (obratite pažnju na to da provajder van mreže može i dalje računati za razliku između onoga što oni naplaćuju i onoga što osiguravač plaća).

U drugim planovima, osiguravač će platiti van-mrežnu negu. Međutim, moraćete platiti veći procenat troškova nego što biste platili ako ste dobili istu brigu u mreži.

Bez obzira na dizajn plana, provajderi van mreže nisu vezani nijednim ugovorom sa vašim zdravstvenim društvom. Čak i ako vaše osiguranje POS ili PPO plaća deo troškova, zdravstveni pružaocu vam može ponuditi razliku između redovnih troškova i onoga što vaše osiguranje plaća. Ako to učinite, vi ste odgovorni za plaćanje. Ovo se zove balansno naplaćivanje , i zakonski je u većini država za negu van mreže, čak iu hitnim situacijama.

Deljenje troškova

Podela troškova podrazumijeva plaćanje dela svojih zdravstvenih troškova-podijelite troškove vaše zdravstvene zaštite sa kompanijom za zdravstveno osiguranje. Odbitni troškovi , kopirajti i koosiguranje su sve vrste troškova.

Zdravstveni planovi se razlikuju po vrsti i količini troškova koji im trebaju. Generalno, restriktivniji zdravstveni planovi nagrađuju vas sa manjim zahtevima za podelu troškova, dok su u boljim zdravstvenim planovima potrebni veći dio računa putem većih odbitaka, koosiguranja ili kopiranja.

Ali ovo se menja s vremenom. U osamdesetim i devedesetim, bilo je uobičajeno videti HMOs bez odbitka uopće. Danas su HMO planovi sa 1,000,000 + odbitnih sredstava česta (na pojedinačnom tržištu, HMO su postali dominantni planovi u mnogim oblastima, a često se ponudi sa odbitkom od 5,000 dolara ili više).

U planovima koji plaćaju deo svojih troškova, kada vidite provajdere izvan mrežne mreže, vaši džepni troškovi će biti obično dosta viši (obično dupli) nego što bi bili ako biste videli doktora u mreži. Tako, na primjer, ako vaš plan ima odbitak od 1000 dolara, možda će biti odbit 2.000 dolara za negu van mreže.

Gornja granica onoga što ćete morati platiti u troškovima iz džepa (uključujući i coinsurance) vjerovatno će biti znatno veći kada izađete izvan mreže vašeg plana. Takođe je važno shvatiti da su neki PPO i POS planovi prešli na neograničeni limit na troškove izvan džepa kada članovi traže van-mrežnu zaštitu. To može biti veoma skupo za potrošače koji nisu svjesni da je ograničenje plana za troškove izvan džepova (kako to zahtijeva ACA) primjenjuje samo unutar mreže provajdera plana.

Zahtev za podnošenje zahteva

Ako se brinete van mreže, obično ste odgovorni za podnošenje dokumentacije o potrazi sa vašom osiguravajućom kućom. Ako ostanete u mreži, vaš lekar, bolnica, laboratorija ili drugi provajder će podneti sve neophodne zahtjeve.

U planovima koji ne pokrivaju zaštitu van mreže, obično nema razloga za podnošenje zahteva, osim ako ste primili hitnu negu van mreže jer vam osiguravač neće nadoknaditi troškove.

Ipak je važno pratiti ono što ste platili, s obzirom da ćete moći da odbijete svoje zdravstvene troškove na vašu poresku prijavu (ako su više od 7,5 procenata vašeg prihoda, to će se povećati na prag od 10 posto od 2019. godine ). Ili, ako imate HSA , možete se nadoknaditi sebi (u vrijeme ili u službi, ili bilo kada u budućnosti) sa vašim HSA-om pre oporezivanja, pod pretpostavkom da ne odbijete svoje zdravstvene troškove na vašu poresku prijavu (možete Ne radi oboje, to bi bilo dvostruko potopiti).

Kako se Vaš doktor plati

Razumevanje načina na koji vaš doktor plaća može vas upozoriti na situacije u kojima se više usluga preporučuje nego što su potrebne, ili situacije u kojima ćete možda morati potražiti više pažnje nego što se nudi.

U HMO, lekar je generalno ili zaposlen u HMO ili je plaćen metodom pod nazivom kapitacija . Kapitacija znači da lekar svakom mesecu dobija određeni iznos novca za svakog od članova HMO-a koje je dužan da se brine. Ljekar dobija isti iznos novca za svakog člana, bez obzira da li taj član zahtijeva usluge tog mjeseca ili ne.

Iako kapitalizovani platni sistemi obeshrabruju naredbe za testiranje i tretmane koji nisu neophodni, problem sa kapitacijom je to što nema ni mnogo podsticaja za naručivanje potrebnih . Zapravo, najprofitabilnija praksa bi imala puno pacijenata, ali ne bi pružala usluge bilo kojoj od njih.

Na kraju, podsticaji za pružanje neophodne brige u HMO-u su iskrena želja za pružanjem dobre pacijentske nege, smanjenjem dugoročnih troškova zadržavajući članove HMO zdravog, javnog kvaliteta i zadovoljstva klijenata i pretnju od zloupotreba.

U EPO i PPO, doktori obično plaćaju svaki put kada pružaju uslugu. Što više pacijenata vide dan, to više novca. Štaviše, što više lekara radi tokom svake posete, ili zbog složenijih medicinskih odluka koje zahteva poseta, to više plaća lekar za tu posetu. Ova vrsta aranžmana plaćanja poznata je kao honorar za usluge.

Nedostatak aranžmana za plaćanje naknade za usluge je da obezbeđuje finansijski podsticaj lekaru da pruža više brige nego što je potrebno. Što je potrebno više posetilaca, to više novca čini lekar. Takođe, pošto je doktor plaćen više za kompleksne posete, nije iznenađenje što pacijenti imaju puno krvnih testova, rendgenskih snimaka i dugačku listu hroničnih problema.

Zbog toga što ljudi mogu dobiti više brige nego što je potrebno, aranžmani za plaćanje naknade za usluge dovode do povećanja troškova zdravstvene zaštite i viših premija zdravstvenog osiguranja .

Medicare i Medicaid

Procenjuje se da je 36,7% populacije SAD upisano u Medicaid ili Medicare. Ovo su zdravstveni planovi vlade. Tradicionalno, vlada (savezna za Medicare, federalnu i državu za Medicaid) jednostavno je platila pružaoce zdravstvenih usluga direktno kada su bili upisani.

Ali poslednjih decenija došlo je do prelaska na upravljanu njegu u Medicaid i Medicare. Od 2014. godine, više od tri četvrtine upisanih u Medicaid su bili u planovima zdravstvene nege u Medicaidu (državni ugovori sa jednim ili više zdravstvenih planova, tako da bi upisnici mogli dobiti Blue Blue Blue Shield ID karticu, za razliku od lične karte iz države Medicaid program). 2017. godine, jedna trećina upisanih u Medicare bili su u planovima za održavanje njege (Medicare Advantage).

Koje je najbolje?

Zavisi od toga koliko vam je udobno sa ograničenjima i koliko ste spremni da platite. Što više zdravstveni plan ograničava vašu slobodu izbora, na primjer, ne plaćajući za negu van mreže ili zahtijevajući od vas da uputite lekara prije nego što vidite specijaliste, to će manje koštati u premijama i u dijeljenju troškova. Što više planira slobodu izbora, to će vam više plaćati za tu slobodu.

Vaš posao je da pronađete balans koji vam najviše odgovara. Ako želite da zadržite svoje troškove i da vam ne smeta ograničenja da ostanete u mreži i da dobijete odobrenje od vašeg PCP-a da biste videli specijaliste, možda je možda i HMO za vas. Ako želite da održite troškove na niskom nivou, ali to vas upućuje na dobijanje referala za specijaliste, razmislite o EPO-u.

Ako vam ne smeta plaćati više, kako u mjesečnim premijama tako i na dijeljenju troškova, PPO će vam pružiti fleksibilnost da izađete iz mreže i da vidite stručnjake bez upućivanja. Međutim, PPO dolaze sa dodatnim radom da dobiju prethodno odobrenje od osiguravača za skupe usluge, a najčešće su najskuplja opcija.

Ako kupujete sopstvenu pokrivenost (za razliku od dobijanja od vašeg poslodavca), možda nećete imati bilo kakve opcije PPO-a, jer su individualni tržišni planovi sve više prešli na HMO model. A ako dobijete pokriće od svog poslodavca, opseg vaših opcija planova će uglavnom zavisiti od veličine vašeg poslodavca. Veći poslodavci imaju tendenciju da ponudi više opcija plana, dok mali poslodavac može imati samo jedan plan koji zaposleni mogu prihvatiti ili odbiti.

Reč od

Praktično svi savremeni zdravstveni planovi se upravljaju planovima za negu, ali postoje značajne varijacije u pogledu veličine mreže provajdera i zahtjeva koje planovi imaju za korištenje članova.

Na kraju: nema savršenog tipa zdravstvenog plana. Svaki od njih je samo drugačija tačka balansa između koristi i ograničenja i između trošenja puno i potrošnje manje. Razumevanje razlike između PPO, EPO, HMO i POS je prvi korak ka odlučivanju kako odabrati plan zdravstvenog osiguranja koji će najbolje funkcionirati za vas i vašu porodicu.

> Izvori:

> Congress.gov. HR1 - Zakon o usaglašavanju prema naslovima II i V istovremenog rješenja o budžetu za fiskalnu 2018. godinu . Enacted 22.12.2017.

> Gaba, Charles. ACA prijave, prekid zdravstvenog osiguranja za celokupno stanovništvo SAD-a na jednom grafikonu. Mart 2016.

> HealthCare.gov, plan zdravstvenog osiguranja i vrste mreža: HMO, PPO i više.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: ažuriranje tržišta upisa. Juni 2017.

> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Upis, 2014.