Obračun bilansa se dešava nakon što ste platili odbitnu , sosiguranje ili kopiranje, a vaša osiguranja takođe je platila sve što je obavezna da plati prema vašem zdravstvenom računu. Ako i dalje postoji balans na tom računu i doktor ili bolnica očekuje od vas da platite taj bilans, balansirate se.
Da li je platni bilans legalan ili ne?
Ponekad je legalan, a ponekad i nije; to zavisi od okolnosti i zakona o osiguranju vaše države.
Balansiranje je uglavnom ilegalno :
- Kada imate Medicare i koristite zdravstvenog pružaoca koji prihvata dodelu Medicare.
- Kada imate Medicaid i vaš zdravstveni radnik ima ugovor sa Medicaidom.
- Kada vaš doktor ili bolnica ima ugovor sa vašim zdravstvenim planom i obračunava vam više od tog ugovora.
U svakom od ovih slučajeva, sporazum između zdravstvenog osiguranja i Medicare, Medicaid ili vaše osiguranje uključuje klauzulu koja zabranjuje bilansiranje. Na primjer, kada se bolnica prijavljuje kod Medicare da vidi pacijente kod Medicare, mora se složiti da prihvati stopu pregovora sa Medicare-om, uključujući i odbitnu isplatu, kao isplatu u potpunosti. Ovo se zove prihvatanje dodele Medicare .
Obračun bilansa je obično legalan :
- Kada koristite zdravstvenog osiguranja koji nema odnos ili ugovor sa vašim osiguranjem, Medicare ili Medicaidom. Ovo je uobičajeno u ordinacijama medicinske medicine , a takođe je slučaj i ako tražite pomoć van mreže vaše mreže zdravstvenog osiguranja. Vaš plan može pokriti neke troškove izvan mreže, ali provajder izvan mreže nije obavezan da prihvati vašu osiguranje platu kao isplatu u potpunosti; oni mogu da vam pošalju račun za ostatak naknade, čak i ako je više od vašeg plana bez plaćanja računa ili odbitka.
- Kada dobijate usluge koje nisu obuhvaćene vašim zdravstvenim osiguranjem, čak i ako dobijate te usluge od provajdera koji ima ugovor sa vašim zdravstvenim planom. Ova situacija je uobičajena za kozmetičke postupke koji nisu medicinski potrebni. U ovom slučaju, bićete odgovorni za ceo račun.
Pošto zdravstveno osiguranje reguliše svaka država, državni zakoni mogu uticati na to da li je i kada je bilansno fakturisanje legalno. U nekim državama postoje specifični zakoni o balansiranju koji se razlikuju od osnovnih principa iznad. Saznajte više o državnim zakonima o plaćanju bilansa iz fondacije Kaiser Family.
Kako funkcionira naplata bilansa
Kada se brinete od lekara, bolnice ili drugog zdravstvenog osiguranja koji nije deo mrežne mreže vašeg osiguranja (ili ako imate Medicare od provajdera koji ne prihvata dodelu Medicare), taj zdravstveni radnik može naplatit žu ti sve što on želi da te naplati. S obzirom da vaša osiguravajuća kuća nije dogovorila nikakve tarife sa tom provajderom, on ili ona nije obavezan ugovorom sa vašim zdravstvenim planom.
Ukoliko se vaša kompanija za zdravstveno osiguranje složi s plaćanjem procenta vaše nege van mreže , zdravstveni plan ne plaća procenat onoga što je zapravo fakturisano . Umesto toga, plaća se procenat onoga što piše da bi trebalo da bude fakturisana, inače poznata kao razumna i uobičajena količina. Kao što možete pretpostaviti, razumni i uobičajeni iznos je obično manji od iznosa koji ste faktički fakturirani. Bilans računa proizilazi iz razlike između onoga što tvrdi vaš osiguranik je razumno i uobičajeno, a šta lekar ili bolnica zapravo optužuju.
Evo primera hospitalizacije sa 20% saosiguranja za hospitalizaciju u mreži i 40% saosiguranja za hospitalizaciju izvan mreže:
| Bolnica u mreži (20% saosiguranje) | Bolnica van mreže (40% saosiguranja) sa bilansnim računom | |
| Bolnica se naplaćuje | 60.000 dolara | 60.000 dolara |
| Osiguravač pregovara o diskontovanoj stopi | 40.000 dolara | Nema popusta jer je ova bolnica van mreže |
| Razumna i obična stopa osiguranja | 45.000 dolara | |
| Osiguravač plaća | 32.000 USD (80% od 40.000 USD diskontovanog kursa) | 27.000 dolara (60% od razumne i uobičajene stope od 45.000 dolara) |
| Plaćate suosiguranje | 8.000 dolara (20% od 40.000 dolara) | 18.000 dolara (40% od 45.000 dolara) |
| Saldo naplaćenog iznosa | $ 0 | 15.000 dolara (izvorni račun bolnice minus osiguranje i sosiguranje) |
| Kada platite u potpunosti, platili ste | $ 8,000 | 33.000 dolara (Vaš coinsurance plus preostali balans.) |
Kada se dogodilo zaračunavanje bilansa?
U Sjedinjenim Državama obračun bilansa obično se dešava kada se brinete od lekara ili bolnice koja nije deo mreže provajdera zdravstvenog osiguranja ili ne prihvata dodelu Medicare.
Surprise Balance Billing: Out-of-the-Providers koji rade na objektima u mreži
Ovo se može dogoditi neočekivano, čak i kada pokušate ostati u mreži. Na primer, idete u bolnicu u mreži, ali radiolog koji čita vaše rendgenske zrake nije u mreži. Predlog iz bolnice odražava stopu u mreži i nije podložan balansiranju, ali radiolog, pošto on nema ugovor sa vašim osiguravačem, može vam naplatiti sve što želi i slobodan je da balansira račun. Slične situacije nastaju sa:
- Anesteziologi
- Patologi (laboratorijski lekari)
- Neonatologi (doktori za novorođenčad)
- Intenzivisti (doktori koji se specijalizuju za pacijente ICU)
- Bolnice (lekari koji se specijalizuju za hospitalizirane pacijente)
- Radiolozi (doktori koji tumače rendgen i skeniraju)
- ER doktori
- Izdržljivi dobavljači medicinske opreme (tj. Kompanija koja pruži štake, narukvice, invalidska kolica itd. Koje ljudima treba posle medicinske procedure)
- Usluge dobijene od provajdera koji je izabrao neko drugi. Ovo se može desiti kada imate pap-razmaz ili biopsiju u ordinaciji vašeg lekara, ili krv koju vadi vaša medicinska sestra. Ako vaš lekar ili medicinska sestra šalju uzorak u laboratoriju izvan mreže, ta laboratorija može da vam balansira račun.
Ove situacije "iznenadjenja" stanja naplate bilansa su naročito uznemirujuće za pacijente, koji često veruju da će dok god biraju zdravstvenu ustanovu u mreži, sve njihove brige će biti obuhvaćene uslovima zdravstvenog plana u mreži. Da bi se riješila ova situacija, nekoliko država je usvojila pravila zaštite potrošača koja ograničavaju obračun iznenađenja (važno je napomenuti da se državna pravila generalno primjenjuju samo na zdravstvene planove regulisane državom. po saveznom zakonu, pod ERISA-om):
- Arizona je usvojila Senat Bil 1441 u 2017. To će stupiti na snagu 2019. godine i omogućiti pacijentima koji primaju račun iznenađenja (od provajdera izvan mreže koji je izvršio usluge u objektu u mreži) od 1.000 ili više za traženje arbitraža. Arbitražni proces će na kraju rešiti problem između zdravstvenog davaoca i osiguravajuće kompanije, čime će pacijent biti oslobođen odgovornosti za bilansni račun.
- Njujork je zaštitio pacijente od iznenadne zarade od 2015. godine.
- Kalifornija je usvojila AB72 2016. godine; primenjuje se na planove koji se izdaju ili obnavljaju 1. jula ili nakon 1. jula 2017. godine i sprečava pacijente da plaćaju van mreže mrežu za negu koju primaju na mrežnim objektima.
- Florida je usvojila HB221 u 2016. godini. Zakonski propisi štite pacijente od faktora iznenadne ravnoteže u vanrednim situacijama iu situacijama kada pacijent traži njegu u objektu u mreži i zatim se tretira - bez druge opcije - od strane provajdera izvan mreže unutar objekt.
- Maryland, Illinois i Connecticut takođe imaju propise koji štite potrošače od iznenađenja. Brojne druge države imaju djelimičnu zaštitu na mjestu.
Uobičajeno obračunavanje se obično ne dešava kod provajdera ili provajdera u mreži koji prihvataju zaduženje Medicare jer oni, ukoliko su vas uračunali u račun, krše uslove svog ugovora sa vašim osiguravateljem ili Medicare-om. Oni bi mogli da izgube ugovor, da se suočavaju sa novčanim kaznama, da imaju ozbiljne kazne i da se čak suočavaju sa krivičnim optužbama u nekim slučajevima.
Izuzetak od ovoga dolazi kada koristite provajdera u mreži, ali dobijate uslugu koja nije pokrivena vašim zdravstvenim osiguranjem. S obzirom da osiguravač ne pregovara o tarifama za usluge koje ne pokriva, niste zaštićeni ovim popustom sa ugovorom o osiguranju. Davaoc može da naplati sve što on želi ili ste odgovorni za ceo račun.
Ako ste u bilansu naplaćeni
Ako ste dobili bilansni račun ili razmišljate o dobijanju zdravstvenih usluga koje će rezultirati balansnim računom, imate neke opcije kako postupati sa situacijom. Saznajte koje su vaše opcije i koje strategije možete koristiti za obradu balansnog balansa u " Bilans bilansa-kako se rukovati, šta da radite ."
> Izvori:
> Fond Commonwealtha. Provizija za zdravstvenu zaštitu bilansa stanja: Procjena potrošačkih zaštita širom država
> Ministarstvo rada SAD. Zakon o osiguranju od penzijskog osiguranja zaposlenih.