Osiguravači su predstavili višeslojne mreže kao mjeru uštede troškova
Većina nas se navikava na ideju da privatni planovi zdravstvenog osiguranja imaju mreže provajdera. Nosioci osiguranja pregovaraju o ugovorima sa određenim ljekarima i bolnicama kako bi stvorili mrežu provajdera, a nosioci politike generalno moraju da dobiju brigu od provajdera u mreži (javni planovi kao što su Medicaid i Medicare također imaju davaoca usluga, većina provajdera učestvuju u Medicare-u, iako ne kao mnogi prihvataju Medicaid, većina lekara uzima Medicaid).
PPO uglavnom omogućavaju pacijentima da vide provajdere izvan mreže, ali maksimalni maksimum može biti veći od ograničenja postavljenih za negu mreže. PPO uobičajeno udvostručuju maksimalni maksimum za negu van mreže, mada postaje sve češće za PPO da imaju neograničene maksimalne maksimalne maksimalne snage za zaštitu od van mreže (tj. Ako izlazite izvan mreže , možda ne postoji ograničenje na koliko ćete morati platiti svoj dio troškova).
HMOs i EPO obično zahtevaju od pacijenata da koriste mrežne provajdere i ne pokrivaju zaštitu van mreže, ukoliko to nije slučaj.
Tiered Networks
Uzastopne mreže privukle su nacionalnu pažnju u jesen 2015, kada je Horizon Blue Cross Blue Shield otvorio mrežne planove Omnia u New Jersey-u. U Illinoisu, Land of Lincoln Health (CO-OP created by ACA) takođe koristi višestruke mreže i dostupne su na individualnom i grupnom tržištu u mnogim drugim oblastima.
U suštini, višeslojne mreže omogućavaju nosiocima zdravstvenog osiguranja da održavaju svoju ukupnu mrežu relativno velikom, dok efektivno ograničavaju većinu članova na mnogo manju mrežu - ali izbor je na nivou člana.
Uz višeslojnu mrežu, članovi plaćaju niže troškove iz džepa kada vide provajdera na vrhu mreže.
Oni su slobodni da vide provajdere u nižim mrežnim slojevima, ali će plaćati više u troškovima iz džepa ako to rade.
Ograničenja ACA-a o troškovima izvan džepova i dalje važe ako pacijent izabere da vidi provajdera koji je u mreži, ali ne i na najvišem nivou. Sve dok je provajder u mreži plana, troškovi pacijenta za osnovne zdravstvene beneficije tokom godine neće prelaziti ograničenje koje je utvrdio ACA (2016. godine, 6.850 dolara za pojedinačnu osobu i 13.700 dolara za porodicu, za 2017. godinu , porasla je na 7.150 dolara za jednu osobu i 14.300 dolara za porodicu ).
A plan može nametnuti isti maksimum za usluge koje dobijaju od najviših nivoa provajdera mreže (ovdje je primjer iz Horizon Blue Blue Blue Shielda u New Jersey-u, bez obzira da li pacijenti koriste prvoklasni ili provajder liste 2, godišnji maksimalni iznos je i dalje isti).
Ali pacijenti koji biraju vrhunske provajdere će plaćati manje u troškovima izvan džepa svaki put kada se briga primi (na primjer, uplata od 15 dolara za pregled doktora umjesto 30 dolara ili kopija za pregled doktora umjesto da plaćati odbitnu i sosiguranje, ili bez odbitka umjesto 2500 $ odbitne). Za pacijente koji ne završe ispunjavanje maksimalnog iznosa plana tokom godine, postoji značajan podsticaj za korišćenje doktora i bolnica u vrhu nivoa mreže.
Nivoi mreže nisu novi
Nivoi mreže nisu novi - oni predaju ACA i dugo su bili jedan od strategija zdravstvenih planova koji se koriste za borbu sa rastućim troškovima. Horizont BCBS-ov Omnia plan u New Jersey-u je oko 15% jeftiniji od uporedivih Horizonovih planova u 2015. godini koji nisu koristili višeslojnu mrežu. Nije iznenađujuće što su niže premije na planiranim mrežnim planovima atraktivne za potrošače i poslodavce.
Određivanje nivoa
Zdravstveni osiguravači mogu da koriste razne metrike kako bi utvrdili koji doktori i bolnice završavaju na kojem nivou. Uopšteno gledano, koriste se ocjene kvaliteta i troškova, iako se vrhunski provajderi slažu da prihvate niže stope refundiranja od zdravstvenog osiguranja, u trgovini zbog činjenice da će gotovo sigurno dobiti veći volumen pacijenta kao vrhunskog provajdera.
Ali može postojati kontroverza kada je nejasno šta nosioci metrika koriste kako bi utvrdili koji će lekari i bolnice završiti na najvišem nivou. U New Jersey-u su se uključili zakonodavci, a uveden je i nekoliko zakona koji se odnose na višeslojne mreže i transparentnost u pogledu toga kako su provajderi dodijeljeni na nivo. Polovina bolnica u državi završila je u drugom nivou (tj. Nepreferiranoj) u okviru Horizonta BCBS Omnia mrežnog dizajna i razumljivo su nesretni zbog toga.
Zakonodavci i zastupnici potrošača također su zabrinuti zbog toga što bi bolnice u nepreferiranim merama mogle da završe sa finansijskim gubicima zbog smanjenog obima pacijenta (budući da će pacijenti izabrati prvu bolnicu kako bi iskoristili niže troškove iz džepa) , a to bi, pak, moglo da šteti potrošačima koji žive u blizini bolnica u drugom redu - naročito kada su bolnice u pitanju bolnice "sigurnosne mreže" koje obično vide značajan broj pacijenata sa niskim prihodima i neosiguranim pacijentima.