Ako se suočavate sa zahtevom za prethodno odobrenje , takođe poznatom kao zahtev za prethodno odobrenje, morate dobiti dozvolu svog zdravstvenog plana pre nego što primite zdravstvenu službu ili lek koji zahteva prethodno odobrenje. Ako ne dobijete dozvolu iz vašeg zdravstvenog plana, vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za uslugu. Bićete zaglavljeni plaćajući račun sami.
Evo nekoliko saveta koji će vam pomoći da dobijete prethodni zahtev za odobrenje.
Razgovarajte sa osobom koja može doneti odluku
Iako je vaša kompanija za zdravstveno osiguranje koja zahteva prethodno odobrenje, nije nužno vaša kompanija za zdravstveno osiguranje koja donosi odluku o tome da li je vaš prethodni zahtev za odobrenje odobren ili odbijen . Iako nekoliko zdravstvenih planova još uvijek rade na prethodnim autorizacijama, mnogi se ovim zadatkom obavezuju da bi koristili društvima za upravljanje.
Vaš zdravstveni plan se može dogovoriti sa kompanijom za upravljanje radiološkim imidžama za obradu svojih zahtjeva za prethodno odobrenje za stvarima poput MRI i CT skeniranja. Može da se dogovori sa kompanijom za upravljanje zaštitom od povreda u ponašanju radi obrade zahteva za prethodno odobrenje za mentalne i bihevioralne pogodnosti za zdravlje. Može se dogovoriti sa kompanijom za upravljanje ljestvama za liječenje radi obrade zahtjeva za prethodno odobrenje za određene lekove na recept ili specijalnim lijekovima.
Ako morate da razgovarate sa ljudima u pokušaju da dobijete odobrenje za prethodno odobrenje, čovjek koji vam najviše odgovara je klinički pregledač u kompaniji za upravljanje koristima, a ne neko u vašem zdravstvenom osiguranju. Klinički pregledač je osoba koja donese odluku da odobri zahtev za prethodno odobrenje.
Ako niste sigurni koja kompanija za upravljanje koristima vaš zahtev za prethodno odobrenje, vaš zdravstveni plan će vas upozoriti u pravom smjeru. Ali, ne računajte na osoblje vašeg zdravstvenog plana da biste mogli donijeti odluku o odobravanju ili odbijanju vašeg zahtjeva. Sačuvaj dah dok ne razgovarate sa osobom koja zapravo donosi odluku.
Pogledajte Kliničke smernice za donošenje odluka pre nego što podnesete
U nekim slučajevima možete videti kliničke smernice na kojima recenzenti zasnivaju svoje odluke. Ovo je kao da vidimo odgovore na kviz pre nego što uzmemo kviz, samo to nije varanje.
Ne znam da li su smernice koje ste zainteresovane na mreži ili ne? Pitajte svoj zdravstveni plan ili kompaniju za upravljanje koristima za koju imate posla za prethodno odobrenje. Ako su njene smernice online, obično ih je drago dijeliti.
Što više vi i vaš ljekar znate o smjernicama koji se koriste za odobravanje ili odbijanje zahtjeva za prethodno odobrenje, vjerovatnije je da ćete podnijeti zahtjev koji je lak za ocjenjivač da odobri. Mnogo je verovatnije da ćete dobiti brzo odobrenje ako pružite recenzentu tačne informacije koje su im potrebne kako biste bili sigurni da ispunjavate smjernice za uslugu koju tražite.
Kada podnesete zahtev za prethodno odobrenje:
- Uključite kliničke informacije koje pokazuju recenzentu koji ste upoznali sa smernicama za test, uslugu ili lek koji zahtevate. Ne pretpostavljajte da recenzent ne zna ništa o svom zdravlju osim onome što podnosite.
- Ako niste upoznali smernice, pošaljite informacije objašnjavajući zašto ne. Recimo da smernice kažu da bi trebalo da probate i ne ispustite drogu A pre nego što budete odobreni za drog B. Niste probali drogu A zato što aktivno pokušavate da zatrudnite i lek A nije bezbedan za fetus koji se razvija. Jasno navedite to u zahtevu za prethodno odobrenje.
Budite pažljivi u vezi sa podacima koje dostavite
Kada podnesete zahtev za prethodno odobrenje, uverite se da su informacije koje ste dostavili potpuno tačne i temeljite. Zahtevi za autorizaciju mogu se uskratiti ili odložiti zbog glupih grešaka kao što je podnošenje zahtjeva za pacijenta po imenu John Appleseed kada je zdravlje člana zdravstvenog plana kartica osiguranja navodi ime člana kao Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Računar može biti prva osoba koja obrađuje vaš zahtev. Ako računar nije u mogućnosti da pronađe člana zdravstvenog plana koji odgovara podacima koje podnesete, možda ćete biti potopljeni pre nego što počnete.
Isto tako, može biti kompjuter koji upoređuje ICD-9 ili ICD-10 dijagnozne šifre sa procedurom CPT kodova koje šaljete, tražeći parove koje može automatski odobriti pomoću softverskog algoritma. Ako su ti kodovi netačni, zahtev koji je možda brzo odobrio računar će umesto toga biti poslat u dugačak red za analizu čovjeka. Sačekajte još nekoliko dana pre nego što dobijete svoje službe za mentalno zdravlje, lekove sa receptom ili vaš MRI skeniranje.
Ako imate problema sa dobijanjem prethodne dozvole ili odbijanjem prethodnog odobrenja za odobrenje, zatražite da vidite tačno koje informacije su podnete sa zahtevom. Ponekad, kada službeno osoblje u kancelariji lekara podnese zahtev za prethodno odobrenje, lekar još nije završio svoje kliničke napomene o vašoj posjeti. Ukoliko kancelarijski službenik dostavi kopije vaših poslednjih beležaka u poslaničkoj poseti zajedno sa zahtevom za prethodno odobrenje, dostavljene beleške nemaju apsolutno nikakve veze sa medicinskim problemom kojim se bavite u prethodnom zahtevu za odobrenje. Sa kliničkim informacijama koje se ne podudaraju sa vašim zahtevom, malo je verovatno da ćete imati odobrenje za prethodno odobrenje.
Zahtev odbijen? Pokušaj ponovo
Ako je vaš zahtev za prethodno odobrenje odbijen, imate pravo da znate zašto. Možete se obratiti lekarskoj ordinaciji, ali možda ćete dobiti detaljnije informacije pitajući kompaniju za medicinsko upravljanje koja je negirala zahtjev. Ako ne razumete žargon koji koriste, kažite tako i zamolite ih da na običnom engleskom objasne zašto taj zahtev nije odobren.
Često, razlog za odbijanje je nešto što možete popraviti. Na primjer, možda ono što tražite, može se odobriti tek nakon što ste pokušali i prvo je preskočio jeftiniju terapiju. Probaj; ako to ne funkcioniše, podnesite novi zahtev koji dokumentuje da ste probali XYZ terapiju i nije pomogao vašem stanju.
Iako imate pravo da žalite na poricanje zahteva za prethodno odobrenje, možda je lakše samo podnijeti novi zahtjev za istu tačnu stvar. Ovo je posebno tačno ako možete "popraviti" problem koji je izazvao poricanje prvog zahteva.