Intervju sa dr Kentom Holtorfom
Kent Holtorf, MD ima dugu istoriju rada sa pacijentima koji imaju hormonske neravnoteže - uključujući tiroidnu, nadbubrežnu i reproduktivne hormone. On vodi Medicinsku grupu Holtorf u Kaliforniji, gde se specijalizovao za složenu endokrinu disfunkciju, uključujući hipotiroidizmu , insuficijenciju nadbubrežne žlezde i insulinsku rezistenciju.
Dr. Holtorf radi sa velikim brojem njegovih pacijenata - od kojih mnogi imaju nedovoljnu štitnu žlezu - za koje je bilo teško ili naizgled nemoguće izgubiti težinu.
Ono što je otkrio je da, iako postoji puno faktora koji su uključeni u nemogućnost gubljenja težine, skoro svi prekomerni i gojazni pacijenti koje tretiraju imaju dokazane metaboličke i endokrinološke disfunkcije koji su glavni doprinos težinskim izazovima ovih pacijenata. Konkretno, dr. Holtorf je, na osnovu nekih najnovijih istraživanja, usredsređen na procenu dva ključna hormona - leptina i obrnutog T3 (rT3) - i lečenju bilo koje identifikovane nepravilnosti kako bi pacijentima pomogao da izgube težinu.
Drago mi je što mogu da vam donesem ovaj intervju sa dr Kentom Holtorfom, razgovarajući o njegovim pristupima pomoći pacijentima u štitnoj ženi da postignu dugoročni gubitak težine .
Mary Shomon: Rekli ste da osećate da dva ključna hormona - leptin i obrnuti T3 - igraju ključnu ulogu u regulisanju težine i metabolizma. Možete li nam reći nešto o leptinu, prvo, i šta to ima veze sa izazovima gubitka težine?
Kent Holtorf, MD: Utvrđeno je da je hormonski leptin glavni regulator telesne težine i metabolizma. Leptin se izlučuje masnim ćelijama, a nivoi leptina povećavaju se sa akumulacijom masti. Povećana sekrecija leptina koja se javlja uz povećanu težinu obično se vraća na hipotalamus kao signal da postoje odgovarajuće skladišta energije (masti).
Ovo stimuliše telo da spaljuje masti, a ne nastavlja sa čuvanjem viška masti i stimuliše hormon koji izdaje štitne žlezde (TRH) kako bi povećao proizvodnju štitne žlezde stimulirajućeg hormona (TSH) i proizvodnju štitne žlezde.
Međutim, studije pokazuju da većina osoba sa prekomernom težinom koja imaju poteškoće u gubitku težine imaju različite stepen otpornosti na leptin, gde leptin ima smanjenu sposobnost da utiče na hipotalamus i reguliše metabolizam. Ova otpornost na leptin dovodi do gladovanja u hipotalamusu, tako da se aktiviraju višestruki mehanizmi za povećanje skladištenja masti, jer telo pokušava da preokrene percepcano stanje gladi.
Mehanizmi koji se aktiviraju uključuju smanjenu sekreciju TSH, potisnu pretvorbu T4 u T3, povećanje obrnutog T3, povećanje apetita, povećanje rezistencije na insulin i inhibiciju lipolize (razgradnja masti).
Ovi mehanizmi mogu djelomično biti usled smanjene regulacije receptora leptina koji se javljaju sa produženim povećanjem leptina.
Rezultat? Kada prekomerno težite duže vreme, postaje sve teže izgubiti težinu.
Meri Šomon: Rekli ste da osećate da nivo leptina iznad 10 može garantovati lečenje.
Da li možete da objasnite malo više o nivoima leptina?
Kent Holtorf, MD: Većina osoba sa težinom ili normalno težinom će imati nivo leptina ispod 10, iako će većina laboratorija koristiti referentni opseg od 1 do 9,5 za muškarce i 4 do 25 za žene. (Treba zapamtiti da ovaj asortiman obuhvata 95% takozvanih normalnih ljudi i uključuje mnoge koji imaju prekomernu težinu.) Skoro svi pacijenti koji imaju zdravu težinu imaju leptin manje od 10.
Mary Shomon: Kako postupate sa otporom leptina u vašoj praksi?
Kent Holtorf, MD: Lečenje može biti usredsređeno na lečenje povišene otpornosti na leptin - leptin. Povišeni leptin također pokazuje da je TSH nepouzdan marker za tkivne nivoe štitne žlezde , pošto je TSH često potisnuta, zajedno sa značajno smanjenom konverzijom T4-to-T3.
Ukratko, ako je vaš leptin povišen, smanjili ste nivo tkiva štitne žlezde. Takođe, skoro svi dijabetičari su otporni na leptin, za koje se pokazalo da smanjuju T4-to-T3 konverziju kod dijabetičara za čak 50% bez povećanja TSH-a, što otežava dijabetičarima tipa II da izgube težinu.
Pošto je loša T4-to-T3 konverzija, T3 je optimalno lečenje - iako se mogu koristiti T4 / T3 lekovi kombinacije, kao što je prirodna isušena tiroidna (NDT).
Proveravamo brzinu metabolizma (RMR) u našim pacijentima, a zanimljivo je da osobe sa povišenim nivoima leptina koji ukazuju na otpornost na leptin imaju RMR-ove koji su konzistentno ispod normalnog. Ovi pacijenti često zapaljuju 500 do 600 kalorija manje dnevno nego neko sa jednakom telesnom masom.
Stoga, da bi se postigle razumne šanse za gubitak telesne težine, ovi pacijenti mogu ili pokušati smanjiti kalorije za 500 do 600 kalorija dnevno (samo da ne zadržavaju težinu), vežbati sat ili dva dnevno (samo da ne zadržavaju težinu ) ili normalizovati štitne žlezde i metabolizam.
Ljudi su veoma uspješna vrsta jer možemo vrlo dobro hraniti energiju (masti). Postoji mnogo mehanizama za dobijanje težine, a otpor leptina je samo jedan od njih, pa koristimo multisistemski pristup; ne postoji jedan čarobni metak, iako bilo koji tretman može imati dramatičan efekat na određenog pacijenta.
Pored optimizacije štitne žlezde (zapamtite, davanje hormona štitne žlijezne tjelesne težine nije adekvatno, ali to nije ono što mi radimo, ovdje ispravljamo nedostatak), Symlin (pramlintid) i / ili Byetta (exenatide) mogu biti vrlo efikasni za mnoge. Humani horionski gonadrotropin (HCG) je još jedna potencijalna opcija koja deluje za neke. Dok sam otkrio da antidepresivi Wellbutin (bupropion) ne funkcionišu dobro za gubitak težine, kombinacija Wellbutrin i naltreksona sa niskom dozom (LDN) ima izuzetno dobre rezultate. Topamax (topiramat) je opcija za neke, ali se uvek ne dobro toleriše. Mogu se koristiti standardni supresioni apetiti, koji povećavaju metabolizam, posebno ako je RMR nizak.
Mary Shomon: Symlin i Byetta obično zahtevaju više injekcija dnevno, što može obeshrabrivati neke ljude da ih uzimaju. Lekovi mogu imati neke teške neželjene efekte kod nekih pacijenata - uključujući mučninu, povraćanje i zamor. Koliko od vaših pacijenata je pronašlo te lekove previše teško nastaviti uzimanje? Da li imate bilo kakvih saveta koji su pomogli pacijentima da se bave ovim lekovima?
Kent Holtorf, MD: Uzimanje subkutane šake nekoliko puta dnevno može biti problematično, ali kada pacijenti imaju odlične rezultate, to najviše vredi. Nekoliko trikova: Prvo, neki ljudi zabrinuti su za lijekove potrebni rashladni uređaji, ali obično nije neophodno, pošto su ti lekovi vrlo stabilni na normalne dnevne temperature. Dakle, nije problem da ga držite u torbici ili u ladici.
Najveći sporedni efekat je mučnina, koja se javlja kod oko 25% pacijenata. Većina vremena je blago i smanjuje se uz kontinuirano korišćenje, ali nekolicina pacijenata neće biti u mogućnosti da ga toleriše. Za Byetu, preporučujem počev od injekcije od 5 mcg pre obroka. Neki pacijenti počinju sa pola metkom u prvih nekoliko dana (samo guranjem klipa na pola puta). Mučenje kod nekih ljudi može se uzrokovati povećanjem proizvodnje želudačke kiseline, tako da Zantac (ranitidin) ili lek za inhibitore protonske pumpe - kao što su Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) ili Nexium (esomeprazol) - mogu biti od pomoći. U procesu odobravanja FDA postoji snimak jednom nedelje, za koji se pokazalo da ima smanjene neželjene efekte, kao i povećanu udobnost.
Meri Šomon: Spomenuli ste to za neke pacijente, imate ih do 10 mcg injekcije Byetta tri puta dnevno, uz obroke. Koji je optimalni nivo tretmana za Symlin?
Kent Holtorf, MD: Mučnina je često neželjeni efekat Symlin-a, u poređenju sa Byetta, pa je za neke pacijente poželjno. Za Symlin, optimalna doza je 120 mcg, tri puta dnevno. I Byetta i Symlin imaju veoma nizak rizik za hipoglikemiju, osim ako niste na insulin ili na lek s sulfonilurea za dijabetes .
Mary Shomon: Takođe osećate da je obrnuti T3 problem. Možete li nam reći nešto o obrnutom T3?
Kent Holtorf, MD: T4 se može pretvoriti u T3, aktivni hormon koji ima metabolički efekat, ili obrnuti T3, koji je neaktivan oblik T3, i zapravo blokira efekte T3. Doktori - uključujući endokrinologe - se podučavaju da je obrnuti T3 samo neaktivan metabolit, ali studije pokazuju da ima snažne antitiroidne efekte. U stvari, pokazalo se da je potentniji inhibitor efekta štitne žlezde nego PTU, lek koji se koristi za hipertiroidizam. Obrnuti T3 je inverzno koreliran sa intracelularnim nivoima T3, tako da je to i oznaka hipotireoze tkiva, sa višim nivoima (ili nižim slobodnim T3 / RT3 omjerom) što ukazuje na značajniji nedostatak.
Meri Šomon: Zašto se osećate u suprotnom T3 igra ulogu u otežavanju nekih pacijenata sa štitnom žigom da izgube težinu?
Kent Holtorf, MD: Povratni T3 se proizvodi u vremenima stresa ili gladi kako bi se smanjio metabolizam, a sa hroničnim stresom ili dijetom, RT3 može ostati povišen, potiskujući tkivne aktivnosti štitne žlezde i metabolizam. Ljudi na hroničnoj ishrani - ili oni koji izgube značajne količine težine - imaju niži metabolizam nego osoba sa istom težinom i mišićnom masom koja nije izgubila značajnu težinu ili drastično dijete u prošlosti. Ovo je pokazano u studiji Leibela objavljenog u časopisu Metabolism pod naslovom "Smanjeni energetski zahtjevi kod smanjenih gustih pacijenata". Ova studija upoređuje bazalnu metaboličku stopu kod osoba koje su izgubile značajnu težinu onima iste težine koji nisu izgubili značajna težina u prošlosti. Autori su otkrili da su oni koji su dijete i izgubili težinu u prošlosti imali u prosjeku 25% niži metabolizam nego kontrolni pacijenti koji nisu izgubili značajnu težinu.
Svi oni treneri i zdravstveni gurusi koji nikada nisu imali problema sa težinom koji vam kažu da radite baš kao što oni, ne shvataju koja je šteta za ljude koji imaju dugotrajni problem težine. Naravno, čak ni ovi treneri čak ne bi mogli zadržati svoju težinu sa metabolizmom koji je 20 do 40% ispod normalnog.
Mi testiramo stopu metabolizma koji se odmara kod naših pacijenata sa štitnom žiletom i pronalazi se uvršteno u korelaciji sa obrnutim T3. Što je veći obrnuti T3, niži je metabolizam, pri čemu mnogi takvi pojedinci imaju metabolizam koji je za 20 do 40% niži od očekivanog za indeks telesne mase (BMI). Niko ne veruje koliko malo jede, i čini se da se osećaju kao neuspjeh - uprkos tome što sve radi dobro. Dok se ne riješe njihove metaboličke abnormalnosti, ishrana i vežba sigurno neće uspjeti da postignu dugoročni uspeh.
Meri Šomon: U kojoj mjeri smatrate previsokom obrnutom T3 i potrebu liječenja?
Kent Holtorf, MD: Kao i sve ostalo u medicini, to je kontinuum, ali zdravi pojedinci su obično ispod 250 pg / ml i trebaju imati slobodan odnos T3 / obrnuti T3 veći od 1.8 ako je slobodan T3 u ng / dl ili 0.018 ako je slobodan T3 je u pg / ml.
Mary Shomon: Kako obično tretirate povišene obrnute T3 nivoe?
Kent Holtorf, MD: Što je viši T3, biće neefikasniji T4 samo preparati. T4 / T3 kombinacije su znatno bolji od preparata samo za T4, kao što su Levoksil i Synthroid , ali je za viši nivo T3 optimalan.
Mary Shomon: Kakve promjene u ishrani i životnom stilu preporučujete zajedno sa ovim medicinskim pristupima?
Kent Holtorf, MD: Većina pacijenata koji dolaze, bili su na brojnim dijetama i promenama u načinu života i uglavnom su dobro upoznati na tom području. Niskih ugljenih hidrata će smanjiti funkciju štitne žlezde i povećati obrnuti T3 više od uporedive redukcije kalorija sa adekvatnim ugljenim hidratima, tako da dok dijeta sa niskim sadržajem ugljenih hidrata može dovesti do početnog gubitka telesne mase, pacijenti su skloni povraćaju mase osim ako se ne obraća obrnuto pitanje T3.
Mary Shomon: Možete li nam dati osećaj rezultata mršavljenja koje imate kod pacijenata sa štitnom žiletom, koji nakon testiranja pokazuju otpornost na leptin i visoku obrnutu T3, i započinjete tretmane za ove uslove?
Kent Holtorf, MD: Trudimo se da istražimo i lečimo što više disfunkcija i suboptimalnih metaboličkih stanja koje možemo. Imali smo uspeh u velikom broju pojedinaca, od onih koji trebaju izgubiti nekoliko kilograma onima koji imaju preko sto ili više kilograma prekomjerne težine. Najzadovoljniji su ljudi koji gube 50 do 100 funti ili više. Potpuno menja njihove živote.
Takođe vidimo više pacijenata koji dolaze nakon gastrične obilaznice - onih koji nisu izgubili težinu ili su izgubili puno ili sve svoje težine. Većina ih ima nizak nivo tkiva, kao i značajnu otpornost na leptin. Takođe mogu imati i deficit hormona rasta.
Imali smo jednu osobu koja je jede 800 kalorija dnevno nakon što je imala želudačku obilaznicu i ona je i dalje imala težinu. Niko nije verovao da je to sve što je jeo dok nisu je stavili u bolnicu i pratili njenu hranu. Insistirali su da joj je štitna žica dobra, pošto je imala normalan TSH , T4 i T3. Kada smo proverili njenu obrnutu T3, međutim, to je bilo preko 800 a njen leptin je bio 75. Proverili smo njen metabolizam i bio je 45% ispod normalnog. Samo dijete, naravno, nikada ne bi radilo s takvim pacijentom.
Takođe, toksini kao što je bifenil-A mogu blokirati receptore štitne žlezde svuda u telu, izuzev hipofize, koji ima različite receptore. Zbog sveobuhvatne prirode ovih toksina, verujem da svako ima relativan nedostatak aktivnosti štitne žlezde koju TSH nije otkrio. Ljudi krivi za unos hrane i nedostatak vežbanja za problem gojaznosti u ovoj zemlji, ali mislim da je glavni problem toksini koji štete štitastu žicu, kao i stres.
Osim toga, pokazano je da se na dijetu ne samo smanjuje konverzija T4-to-T3 i povećava obrnuti T3, već se pokazuje i smanjenje broja perifernih tiroidnih receptora - ali opet, ne u hipofizi - tako ista količina štitnjača ima manje efekta, ali TSH je nepromijenjen. Ovo podvlači značaj kliničke i ciljne procjene tkiva u određivanju ukupne aktivnosti štitne žlezde kod pojedinca. Takođe, žene imaju manje receptora za štitne žlezde nego muškarci, što ih čini osjetljivijim na mala opadanja serumskih nivoa tiroidnih hormona.
Mary Shomon: Da li takođe proveravate nivo glukoze i insulina na poslu i / ili vršite testove tolerancije za glukozu kod pacijenata koji imaju prekomerno težak terapiju i imaju poteškoće u gubitku težine?
Kent Holtorf, MD: Mi vršimo postizanje glukoze i insulin za glavu, kao i Hemaglobin A1C (HA1C) testove, da potražimo relativnu insulinsku rezistenciju , a ne samo da posmatramo uobičajene "normale". Još jedna važna laboratorija je seksualni hormon vezujući globulin (SHBG). Stimuliše se u jetri u odgovoru na tiroidni hormon i estrogen, tako da može biti korisni marker za nivo tkiva štitaste žlezde.
U ženskoj premenopauzi, nivo bi trebao biti iznad 70. Ako nije, dobar je znak da je nizak nivo tkiva štitne žlezde. Ovo je naročito tačno ako je žena na oralnijoj zameni štitne žlezde, jer - zbog metabolizma prvog prolaza - njenu jetru će imati mnogo veće nivoe štitnjače nego ostatak tkiva. Prema tome, ako je SHBG nizak, ostatak tela je niska štitna žlezda.
(Napomena: Ovaj test nije koristan ako je žena na usmenoj estrogenskoj zameni, jer će to veštački podići SHBG zbog visokog nivoa estrogena u jetri. Test je tačan za žene koje koriste transdermalne preparate estrogena, međutim.)
Sindrom dijabetesa i policističkog jajnika (PCOS) takođe suzbija SHBG, zbog potisnutih intracelularnih T3 nivoa vidjenih u ovim uslovima. Takođe, ako proverite SHBG pre nego što krenete na zamenu štitne žlezde i vidite malo promjene u liječenju, to je indikacija da imate otpornost na štitne žlezde. Takođe želite da proverite sledeće:
- insulin-like faktor rasta 1 (IGF-1)
- insulin-like faktor rasta koji vezuje protein 3 (IGFBP3)
- dehidroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteinizacijski hormon (LH)
- hormon koji stimuliše folikul (FSH)
- urinarni jod
- kortizol
- adrenokortikotropni hormon (ACTH)
- C-reaktivni protein (CRP) - zapaljenje smanjuje TSH i povećava rT3
- homocistein - marker za niske štitne žlezde i male vitamine B
- lipidi - visok holesterol je marker za malu štitnu žlezdu, a visoki trigliceridi predstavljaju oznaku za otpornost na insulin
- gvožđe i feritin - feritin je potreban za aktivaciju štitne žlezde, toliko simptoma koje ljudi pripisuju anemiji sa niskim feritinom zapravo su zahvaljujući aktivaciji tiroidne tkivne tkiva
- vitamin D - trebalo bi da bude veći od 80
- antitela tiroidne peroksidaze (TPO) i antitijela protiv antitihoglobulina - interesantna studija učinila je biopsiju štitne žlezde kod ljudi koji su bili umorni i otkrili da, uprkos tome što nema dokaza o TPO ili antihiroglobulinskim antitelima, većina je imala zapaljenje štitaste žlezde i simptomatski odgovorilo na zamjenu štitaste žlezde čak i kroz štitnicu nivoi su bili u normalnom rasponu
- nivo serotonina - često je nizak ili nisk normalan nivo serotonina sa niskom štitnom žlezom, jer se serotonin supresija sa niskom štitnjom na štitne žlezde i antidepresivi često neće raditi ako su nivoi T3 suboptimalni
Depresivni pacijenti će generalno imati TSH nisko-normalne i visoko normalne T4, visoku ili visoku normalnu reverzibilnu T3 i nizak normalan T3. Mnogi lekari će provjeriti TSH i T4 i pretpostaviti da je pacijent normalne štitne žlezde (zasnovan na TSH niskom kraju i visokom kraju T4), ali oni zapravo imaju vrlo niske nivoe ćelijskog T3 (što pokazuju niski odnosi T3 / rT3) . Ovi pacijenti često veoma dobro odgovore na T3 suplementaciju. Davanje prirodnog serotonina na recept ili usmeno ili injekcijom može takođe biti veoma efikasno kod pacijenata otpornih na lečenje (oni koji nisu reagovali ili reagovali loše na lekove) bez uobičajenih sporednih efekata antidepresiva.
Mary Shomon: Ako neko ima povišen nivo šećera u krvi koji pokazuje insulinsku rezistenciju - ali ne i potpunu dijabetes - da li ih stavljate na Glucophage (metformin) preventivno?
Kent Holtorf, MD: Da, nema smisla čekati dok neko ne koristi dijabetes da koristi metformin ili druge intervencije. Takođe koristimo dodatke, naš omiljeni je GlucoSX. Iako je metformin bio podsticaj za rezistenciju insulina, generalno smo zaobišli metformin i nastavili se desno na Byetta i Symlin, zbog mnogo veće potencijale za gubitak težine.
Mary Shomon: Mnoge štitne žlezde me pitaju o HCG (human chorionic gonadotropin) tretmanima za gubitak telesne mase, uključujući i injekcije receptora i sublinguale, i over-counter homeopatske sublingvalne forme HCG. Lično sam sreo nekoliko žena koje su bile hipotiroidne, teže preko 200 funti i prošle su HCG tretmane i izgubile 25 ili više funti tokom 40 dana terapije HCG. Znam sve više doktora koji su počeli da ga koriste. Koje su vaše misli o tome kao opcija tretiranja mršavljenja?
Našli smo HCG za mnoge žene. Našli smo receptivne HCG injekcije da budu mnogo efikasniji od sublingualnih HCG ili HCG krema. Takođe, zato što morate dati mnogo veću dozu sublingualno i transdermalno - zbog smanjene apsorpcije - mnogo je jeftinije učiniti kao mala subkutana injekcija.
Kent Holtorf, MD je osnivač Medicinske grupe Holtorf u Kaliforniji.
> Izvori:
Holtorf, MD, Kent. Intervju sa Meri Šomon. Oktobar 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Smanjeni zahtevi energije kod pacijenata sa smanjenom težinom." Metabolizam. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Online.