Kako referali rade sa zdravstvenim osiguranjem

Upućivanje je posebna vrsta prethodne saglasnosti da pojedini članovi zdravstvenog plana - pre svega oni sa HMO-mogu dobiti od izabranog ljekara primarne zdravstvene zaštite pre nego što se posjeti specijalista ili drugog ljekara u okviru iste mreže.

Neki planovi zahtevaju da se upućivanje direktno piše od lekara, dok će drugi prihvatiti telefonski poziv od lekara primarne zdravstvene zaštite.

Da biste bili sigurni da je sve u redu u pogledu upoznavanja specijaliste , trebalo bi da budete aktivni i da osigurate da je vaš osiguratelj primio referat pre nego što se sastanete sa svojim specijalistom. To ćete znati da će vaša poseta specijalistu biti obuhvaćena vašim planom zdravstvene zaštite.

Referali i HMO

Organizacije za održavanje zdravlja, ili HMO-ove, zahtevaju od pojedinca da izabere doktora primarne zdravstvene zaštite . Lekar primarne zdravstvene zaštite je tada odgovoran za upravljanje svim zdravstvenim uslugama tog lica. Ljekar primarne zdravstvene zaštite postaje odgovoran za davanje preporuka u vezi sa terapijama lečenja, specijalističkim posjetama, lijekovima i još mnogo toga. Doktor primarne zdravstvene zaštite takođe pruža preporuke za bilo koju drugu neophodnu uslugu ili specijalističke posete unutar mreže. Ovi referali vam omogućavaju da posetite drugog doktora ili specijaliste u okviru mreže zdravstvenog plana .

Ako nemate referencu od lekara primarne zdravstvene zaštite, ili se odlučite da odete drugom lekaru izvan mreže vašeg zdravstvenog plana, najverovatnije ćete morati da platite sve ili većinu troškova za tu njegu, jer to neće biti pokriveni od strane HMO. HMO obično pokriva samo posete unutar mreže.

HMO su postali mnogo češći na individualnom tržištu zdravstvenog osiguranja u poslednjih nekoliko godina, jer su osiguravači radili na kontroli troškova. Razmene zdravstvenog osiguranja u nekim državama više ne raspolažu opcijama PPO-a.

Referali i PPO

Napomena nije potrebna u PPO . Preporučena organizacija za pružanje usluga je zdravstveni plan koji ima ugovore sa širokom mrežom "preferiranih" provajdera. U mogućnosti ste da izaberete negu ili uslugu van mreže. Za razliku od organizacije za održavanje zdravlja, u PPO ne morate odabrati doktora primarne zdravstvene zaštite i ne trebaju vam preporuke da biste videli druge provajdere u mreži.

Zbog ove fleksibilnosti, PPO planovi su skuplji od planova HMO sa inače uporedivim prednostima. I oni takođe imaju tendenciju da privlače upisnike sa zdravstvenim uslovima, jer su to ljudi koji će biti spremni da plaćaju višu premiju kako bi pristupili širem krugu pružalaca zdravstvenih usluga koji se mogu vidjeti bez upućivanja. Ovo je deo razloga zbog kojeg se pojedini tržišni osiguravači u poslednjih nekoliko godina mijenjaju od PPO-a.

Plaćanje

Plaćanje osiguranja za usluge unutar određene mreže varira između HMO i PPO.

In-Network:

HMO i PPO: Bez obzira da li imate HMO ili PPO, za usluge na mreži, odgovorni ste za kopiranje i odbitak , i coinsurance ako je vaš plan koristi.

Out-of-Network:

HMO: U HMO-u, obično ne pokrivate nikakve usluge van mreže.

PPO: u PPO postoji tipično pokriće za negu van mreže, ali provajder ima slobodu da vam balansira račun za deo koji vaš osiguranik ne pokriva jer provajder nije potpisao ugovor sa vašim osiguranjem . Ako odlučite da izađete izvan mreže za svoju brigu, obično ćete morati platiti provajderu na početku, a potom će ga nadoknaditi PPO. Većina PPO planova imaju veće godišnje odbitne i maksimalne izvore za van-mrežnu zaštitu, a sve je uobičajeno videti planove PPO bez ograničenja na troškove izvan džepa koje ćete izvršiti ako izađete izvan mreža.