Verzija senata koja će verovatno biti sasvim drugačija
4. maja 2017. Predstavnički dom je usvojio Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) i poslao ga Senatu. Čim je mera prošla, republikanci su se pridružili predsjedniku Trumpu, potpredsjedniku Penceu i sekretaru NHS-a Tomu Priceu na proslavi u Bijeloj kući. Ali AHCA i dalje ima vrlo neizvesnu budućnost.
Glas Doma je došao nakon nekoliko sedmica koncesija i amandmana čiji je cilj bio da dobije podršku od republičkih predstavnika koji su se u martu protivili AHCA.
Samo 6 sedmica prije nego što je zakon usvojen u Parlamentu, republikansko rukovodstvo ga je izvuklo pre zakazanih izbora u martu, kada je bilo jasno da nije bilo dovoljno podrške za prosljeđivanje.
Demokrati su univerzalno suprotstavljeni zakonodavstvu, iako republikanci imaju većinu u Parlamentu, ako se više od 22 predstavnika republike suprotstavilo zakonu, to ne bi prošlo. U martu je bilo najmanje 33 republikanaca protiv ACHA-e. Međutim, kada je glasanje došlo početkom maja, samo 20 republikanaca je glasalo protiv zakona, a prošlo je sa jednim glasom (217-213, potrebno je 216 da prođe).
Nejasno je da li će Senat usvojiti meru ukidanja od strane ACA-a, a ako to rade, da li će se ove dvije komore moći složiti oko kompromisa koji zadržava bar neke dijelove AHCA.
Uticaj tekućeg zakona
AHCA je zvanično predstavljena u Domu 20. marta i prošla je manje od sedam nedelja kasnije.
Tokom tog perioda prošlo je nekoliko značajnih promjena putem amandmana. Jedan od kontroverznih aspekata glasanja u Domu bio je to što je došlo pre nego što je nepristrasno kongresno kancelarija za budžet (CBO) imala vremena da proceni revidirani račun i projicira svoj uticaj.
CBO je sredinom marta doneo račun, a nekoliko dana kasnije nakon što su zakonodavci dodali amandman na zakonodavstvo menadžera.
Projekcija u oba slučaja bila je da će AHCA rezultirati 24 miliona dodatnih neosiguranih ljudi u SAD do 2024 . Međutim, izmijenjeni zakon predviđen je da smanji federalne deficite za samo 150 milijardi dolara u narednoj deceniji, za razliku od smanjenja od 337 milijardi dolara za početnu verziju AHCA.
Posle drugog CBO rezultata, Republikanci su dodali tri značajne izmene AHCA:
- Amandman za stvaranje "nevidljivog programa za podelu rizika" koji bi obezbedio 15 milijardi američkih dolara u saveznim fondovima kako bi pokrio troškove velikih potraživanja na individualnom tržištu zdravstvenog osiguranja.
- Amandman MacArthur, koji dozvoljava državama da se odreknu nekih od potrošačkih zaštita ACA-e. Države bi mogle da odaberu dozvoliti osiguravajućim društvima da podignu koeficijent premijum starosne granice iznad kapice od 5: 1 koje je nametnula AHCA, redefinisati osnovne zdravstvene prednosti ACA-a i koristiti istoriju bolesti za određivanje premije za kandidate koji su iskusili jaz u pokrivanju u prethodnom godina.
- Uptonov amandman , predstavljen dan prije nego što je Dom glasao za donošenje AHCA, imao je za cilj da ublaži umerene zabrinutosti republikanaca o uticaju izmena u MacArthur. Amandman Upton obezbeđuje 8 milijardi američkih dolara u federalnom finansiranju (od 2018. do 2023. godine) koji bi se koristio za nadoknadu neke od viših premija koje bi ljudi sa ranijim uslovima mogli iskusiti u državama koje bi odlučile dozvoliti osiguravajućim društvima da oslanjaju premije na istoriju bolesti kada aplikanti imaju jaz u pokrivanju.
Amandman MacArthur pobedio je na konzervativnom skupu Freedom House, a Uptonov amandman je obezbedio dovoljno podrške od strane umerenih republikanaca da je račun mogao da pukne do pobede u Domu.
Ali kada su zakonodavci u Parlamentu usvojili zakon, oni još nisu znali kakav će uticaj imati njihov račun na nezavršenu stopu ili na federalnu potrošnju. Oni su glasali na računu samo nekoliko sati nakon uvođenja konačnog amandmana, a za CBO je trebalo skoro tri sedmice da završe svoje bodove na ažuriranom računu.
Ažurirani rezultat: 23 miliona nezaposlenih osiguranika; 119 milijardi dolara u smanjenju deficita
CBO je 24. maja objavila ažuriranu analizu AHCA, koja je objasnila tri nova amandmana.
Oni su zaključili da će izmijenjena verzija AHCA (koja je prošle nedjelju prošle nedelje) skočila na 51 milijun neosiguranih ljudi do 2026. godine, što je više od 28 miliona u ACA-u. Taj porast od 23 miliona nezaposlenih je bio manji od prethodnog povećanja od 24 miliona dodatnih neosiguranih stanovnika, ali je i dalje alarmantna trajektorija u pogledu nezavršene stope.
Ažurirani projekti CBO-a pokazuju smanjenje saveznih deficita za 119 milijardi dolara u okviru AHCA (manja ušteda od prethodno projektovanih 337 milijardi dolara i 150 milijardi dolara koje je CBO procenio u martu).
AHCA u Senatu: Hoće li proći Bird Test?
Republikanci imaju većinu u Senatu, ali njihova margina je mnogo tačnija u toj komori. U Senatu ima 52 republikanaca, zajedno sa 46 demokrata i dva nezavisna, obojica su članovi poslaničke grupe sa demokrateima. Pošto je AHCA zakon o pomirenju, on može proći prostom većinom u Senatu, a ne potreban 60 glasova.
Međutim, to znači da ako više od dva republikanska senatora odbije meru, to neće proći (potpredsjednik Pence može postaviti glasanje protiv tužbe ako je konačan broj od 50-50). To takođe znači da demokrate ne mogu kontrolisati ishod zakona; svaki demokrata u Senatu može glasati ne, zajedno sa jednim ili dva republikanca, i to bi i dalje prolazilo.
Činjenica da je AHCA račun za pomirenje znači da ima vrlo specifična pravila na koja se mora pridržavati. Računi pomirenja mogu se baviti samo pitanjima koja direktno utiču na federalnu potrošnju. Birdovo pravilo sprečava Senat da razmatra "tuđu materiju" (tj. Stvari koje ne direktno utiču na federalnu potrošnju) kao dio računa o pomirenju.
Postojala je značajna rasprava o tome da li će izmjenić MacArthura donijeti test Bird Rule; može završiti senat od strane senata jednostavno zato što ne ispunjava test onoga što se može uključiti u račun za pomirenje. Drugim riječima, senatska poslanica, Elizabeth MacDonough, mogla bi reći da će jezik u Amandmanu MacArthur zahtijevati 60 glasova da prođe, umjesto 51; biće potrebno ukloniti sa računa, jer republikanci u Senatu neće moći da dobiju 60 glasova za demontažu ACA-a.
Da bi se koristio proces pomirenja, Senatu će biti potreban i rezultat CBO-a na verziji koju predlažu; glasanje bez rezultata, kao što je Dom učinio, nije opcija za račun za pomirenje, jer uticaj na savezni budžet mora biti poznata količina.
Senat piše svoj vlastiti predlog. Koliko će verzija kuća zadržati?
Istog dana kada je AHCA prošla House, novinske kuće su počele sa izveštavanjem da Senat planira da napiše sopstveni račun umesto da izmeni verziju kuće. Ubrzo posle toga, republikanci u Senatu najavili su radnu grupu od 13 članova koja bi izradila predlog Senata i pojasnila da će se zakon verovatno pisati privatno, umjesto da prođe kroz javne rasprave i raspise odbora.
Ali koliko će verzija House-a zadržati Senat? Da li će se House složiti sa razlikama koje na kraju postoje između računa o Kuću i Senatu?
U nedeljama nakon što je dodatak MacArthuru dodan u kuću da bi osvojio ultra-konzervativne republikance u tom domu, došlo je do intenzivne debate o pitanju zaštite ljudi koji su već postojali. Ovo je čak postalo i govornica za Jimmy Kimmel, koji je koristio priču o operaciji srca njegovog novorođenog sina kako bi ilustrovao važnost pokrivanja postojećih stanja bez izuzetka.
Pošto se jezik izmene MacArthur-a možda ne pridržava pravila Byrd-a, slabljenje zaštite za ljude sa prethodno postojećim uslovima možda neće učiniti u senatsku verziju zakonodavstva. Senator Susan Collins (R, Mejn) javno je izjavio da neće podržati House verziju AHCA ili bilo koji drugi račun koji rezultira u 23 miliona više neosiguranih ljudi, ili 850 posto povećanje premije za starije ljude sa niskim prihodima (CBO izveštaj o kućnoj verziji AHCA ukazuje na to da bi za 64-godišnjeg zarađivača od 26.500 dolara godišnje premije za naknadne subvencije povećale sa 1.700 dolara godišnje u okviru ACA na 16.100 dolara godišnje pod AHCA u državama koje drže ACA zaštitu potrošača, i 13.600 dolara u državama koje se odriču zaštite potrošača ACA-a, u svakom slučaju, to je neodrživo povećanje).
Ali, u pitanju je veće pitanje koje nije stvarno primalo toliko pažnje kao što je bilo opravdano dok je AHCA bio u Domu. AHCA bi u narednoj deceniji smanjila saveznu potrošnju Medicaida za 834 milijardi dolara, prema revidiranoj CBO analizi.
Uštede dolaze iz dva različita ugla: smanjenje ekspanzije Medicaida ACA-a (nijedna od 19 država koja nisu proširila Medicaid može se odlučiti da to učini, a države koje imaju prošireno pokriće ne bi mogle upisati nove korisnike na nivou ekspanzije saveznog finansiranja nakon kraja 2019. godine), i prebacivanje sveukupnih federalnih sredstava Medicaid-a iz trenutnog sistema usklađivanja otvorenog sistema kako bi blokirali grantove ili dodele po glavi stanovnika. Bilo koja opcija bi završila sa državama koje imaju manje federalnih sredstava za Medicaid na duži rok.
Pitanje Medicaida verovatno će biti više kamen spoticanja u Senatu. Postoji nekoliko republikanskih senatora - uključujući neke od država koje su proširile Medicaid - koji su izrazili zabrinutost zbog smanjenja AHCA za finansiranje federalne Medicaid i uticaja koji bi imali na svoje birače koji se oslanjaju na Medicaid, uključujući i širenje Medicaida i tradicionalni Medicaid.
Šta se dešava ako senat prođe svoju verziju?
Jer, republikanci u Senatu moraju sakupiti gotovo sve svoje članove - gubitka ne više od dva - kako bi preneli svoju verziju AHCA, pasus uopšte nije siguran. Ali šta se dešava sledeće ukoliko bi se u Senatu prikupio najmanje 51 glas (uključujući i mogućeg glasanja protiv zamenika predsednika)?
S obzirom da Senat piše sopstveno zakonodavstvo i zbog zabrinutosti da izmene u MacArthur-u možda nisu u skladu sa pravilima Byrd-a, a pošto je nekoliko republikanskih senatora izrazilo zabrinutost zbog uticaja kuće na Medicaid-u, virtualna je sigurnost da House i Senat računi će imati značajne razlike.
Ukoliko se to dogodi, formiraće se konferencijska komisija sastavljena od članova iz Doma i Senata. Njihov posao će biti usklađivanje razlika između dva računa i kreiranje izvještaja o konferenciji. Odatle, i House i Senat moraju proći izvještaj o konferenciji, o čemu mogu raspravljati zakonodavci, ali se ne mijenja .
Ako i Dom i Senat proslede izveštaj konferencije, poslati ga predsedniku radi potpisa. Predsednik Trump vjerovatno će potpisati bilo koji račun koji mu je predstavljen koji poništava ili mijenja bar neke dijelove ACA-a. Međutim, nije sigurno da li će obe kongresne komore moći da se dogovore oko mjere koje će poslati predsjedniku.
Moguće je da najveća želja zakonodavaca da ponište barem neke od ACA obećanja o kampanji za mnoge od njih - dovesti će do toga da glasaju za račun koji oni ne podržavaju u potpunosti.
Sa druge strane, Kancelarija za slobodu kuće nije odustala od podrške AHCA u martu i nije pristala da glasuje za račun dok se ne doda izmena u MacArthuru, omogućavajući državama da opuste pravila koja se tiču osnovnih zdravstvenih koristi i pokrivenosti pre - postojeći uslovi. Da li bi Klub slobode bio spreman da se dogovori o potencijalnom izveštaju konferencije kojom se uklanja takva fleksibilnost? Možda, ali ne možemo sigurno reći.
Reč od
Iako su vođe kuće i Trumpova administracija proslavili prolaz AHCA u Parlamentu, zakonodavstvo i dalje ima dug put. Ako senat prođe svoju verziju, verovatno će se znatno razlikovati od verzije kuće, a nema garancije da će se obe komore složiti sa kompromisima koji će biti potrebni za usaglašavanje dva računa.
Za sada, ACA ostaje zakon zemlje. Zdravstveno osiguranje na pojedinačnom tržištu je i dalje garantovano - pitanje u svakoj državi, bez obzira na istoriju bolesti ( kvalifikacijski dogaaji su neophodni da bi se upisali van otvorenog upisa). Premium subvencije , zasnovane na prihodima i troškovima pokrivenosti u svakoj oblasti, i dalje su dostupne u razmjeni svake države, a širenje Medicaida je nepromijenjeno u 31 države i DC gdje je prošireno. Zahtjev ACA-e za održavanje pokrivenosti ili suočavanje sa poreznom kaznom još uvijek je na snazi i to će biti sve dok se ne usvoji zakon koji ga ukida.
> Izvori:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act iz 2017. Uveden 20. marta 2017.
> Kongresni budžetski ured, američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti . 13. marta 2017.
> Kongresni budžetski ured, Američki zdravstveni zakon , 23. mart 2017.
> Kongresni budžetski ured, HR1628, američki zakon o zdravlju , 24. maj 2017.
> Hall M; i Bagley N, razmišljanje o zdravstvenim pitanjima "nevidljivog rizika", 12. aprila 2017.
> Predstavnički dom SAD-a, Odbor za pravila, Rezime Birdovog pravila.