Bez prethodnog odobrenja, vaš osiguranik ne može osigurati pokriće
Prethodno odobrenje je uslov da vaš lekar dobije odobrenje od svog zdravstvenog osiguranja pre nego što pruži zaštitu. Bez ovog prethodnog odobrenja, vaš zdravstveni osiguratelj ne može pružiti pokriće, niti platiti vaše lekove ili operacije, ostavljajući vas da pokrije neke ili sve troškove iz džepa.
Neki zdravstveni osiguranika zahtijevaju prethodno odobrenje, poznato i kao pred-sertifikat, za određene vrste zdravstvenih usluga, kao što su hirurgija ili bolničke posjete .
To znači da vi ili vaš lekar morate kontaktirati svog osiguranja kako biste dobili odobrenje prije nego što ste primili zbrinjavanje ili u suprotnom osiguravač ne može pokriti. Nisu sve usluge potrebne za prethodno odobrenje, ali ukoliko ste u nedoumici, najbolje je da kontaktirate svoju osiguravajuću kompaniju pre nego što dobijete bilo koju vrstu zdravstvene zaštite.
Takođe poznati kao: pre-sertifikacija. Koncept pred-odobravanja je vrlo sličan onome iz prethodne autorizacije .
Postoji nekoliko razloga da bi zdravstveni osiguratelj trebao prethodno odobrenje.
1. Usluga ili lek koji zahtevate je istinski medicinski potreban .
2. Usluga ili lekovi prate najnovije preporuke za medicinski problem sa kojim se bavite.
3. Lijek je najekonomičnija opcija liječenja koja je dostupna za vaše stanje. Na primer, droga C (jeftina) i lek E (skupo) obojica tretiraju vaše stanje. Ako vaš lekar propisuje lekove E, vaš zdravstveni plan možda želi da zna zašto lek C neće raditi isto tako. Ako možete pokazati da je lek E bolja opcija, ona može biti unapred ovlašćena. Ako nema medicinskog razloga zašto je lek E izabran preko jeftinijeg droga C, vaš zdravstveni plan može odbiti da odobri lekove E.
4. Usluga se ne duplira. Ovo je zabrinjavajuće kada su u vašu brigu uključeni višestruki stručnjaci. Na primer, vaš lekar u plućima može naručiti skeniranje CT skenera , ne shvatajući da ste, pre samo dve nedelje, imali CT kostiju koju je naručio vaš lekar za kancer. U tom slučaju, vaš osiguravač neće pre-autorizovati drugi sken dok ne bude siguran da vam je vaš lekar za pluća video pregled koji ste imali prije dvije sedmice i vjerujete da je potrebno dodatno skeniranje.
5. Stalna ili tekuća usluga vam u stvari pomaže. Na primjer, ako ste fizičku terapiju tri mjeseca i tražite odobrenje za još tri mjeseca, da li fizička terapija zapravo pomaže? Ako sporo, merljivo napredak, dodatna tri meseca mogu biti unapred ovlašćena. Ako uopšte ne pravite nikakav napredak, ili ako PT stvarno čini da se osećate lošije, vaš zdravstveni plan možda neće dozvoliti dalje sjednice PT dok ne razgovara sa svojim ljekarom kako bi bolje razumijeo zašto on ili ona razmišljaju još tri mjeseca PT će vam pomoći.