Mislite da zdravstveno osiguranje neće platiti za izbornu operaciju? Pogrešno. Zdravstveno osiguranje će platiti za izbornu hirurgiju. Zapravo, većina hirurških procedura u Sjedinjenim Državama su izborne operacije; većina se plaća, barem delimično, zdravstvenim osiguranjem. Čak i Medicare i Medicaid plaćaju se za izborne operacije.
Ulov je u tome što većina zdravstvenih planova plaća samo za izbornu hirurgiju koja je medicinski neophodna , a mišljenje vašeg zdravstvenog osiguranja o tome šta je medicinski potrebno može se razlikovati od mišljenja vašeg hirurga.
Zašto izbacivanje iz izborne hirurgije izaziva ljude
Ljudi smatraju da zdravstveno osiguranje neće platiti za izbornu hirurgiju, jer se pojam "izborni" zbunjuje izrazom "nije medicinski neophodan". Oni nisu isti.
Izborna operacija je hirurška procedura koju možete odabrati da imate, ili odaberite (birajte) da nemate. Neke izborne operacije su medicinski potrebne; neki nisu.
Svaki zdravstveni plan imaće nešto drugačiju definiciju medicinskog neophodnog. Međutim, uopšte, medicinski neophodan hirurški zahvat:
- Tretira ili dijagnoza bolesti, povrede, deformiteta, bolesti ili značajnih simptoma kao što je teški bol.
- Može biti potrebno da vaše telo funkcioniše na način na koji bi trebalo da funkcioniše, ili što je bliže tome moguće.
Primjeri izborne hirurgije i neophodne medicinske hirurgije
- Izborni i medicinski neophodni . Imate ozbiljan artritis kolena . Probali ste tretmane kao što su zglobne injekcije, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, pa čak i izgubili određenu težinu. Imate poteškoće da ustanete i spuštate prednje stepenice. Vaš ortopedski hirurg kaže da vam je potrebna zamjena kolena . Planirate operaciju za sledeći septembar, jer vaše unuke dolaze da posete tokom leta i ne želite da se oporavite tokom svoje posete.
Operacija je medicinski neophodna jer vam je potrebna da dozvolite kolenu da funkcioniše što bliže načinu na koji bi trebalo da funkcioniše. Operacija je izborna jer možete da odaberete da ga odložite do septembra, da izaberete sledeće nedelje ili da izaberete da se zaboravite i da se samo okrenete i budite u bolu. Većina zdravstvenih planova bi pokrivala ovu operaciju.
- Ne-izborni i medicinski neophodni. Ubijena si u vratu u lovnoj nesreći. Gubiš veliki krv i imaš problema sa održavanjem disajnih puteva. Vodio vas je helikopterom u centar za traumu u kome ste brzo odvedeni na operaciju.
Ova hitna operacija nije bila izborna. Ako ste izabrali da odustanete od operacije, brzo biste umrli. Operacija nije mogla biti odložena. Zapravo, imali ste sreće što ste čak i stigli u operativnu sobu. Operacija je bila medicinski neophodna da bi se kontrolisalo krvarenje, zaštitio vazdušni prostor i popravio štetu koju je nanijela rana. Većina zdravstvenih planova bi pokrivala ovu operaciju, mada, u zavisnosti od okolnosti nesreće, možda postoji i određeno pitanje odgovornosti pucača.
- Izborni, ali ne i medicinski neophodni . Vidite znake starenja i ne osećate se dobro kako izgledate. Probali ste Botox i kožna punila , ali osećate se kao da možete izgledati bolje. Plastični hirurg nagoveštava da je potpuna podizanja lica jedini postupak koji može da proizvede efekat koji želite. Planirate to sledećeg meseca.
Facelift nije medicinski neophodan zato što vaše lice funkcioniše u redu. Možete pravilno zatvoriti i otvoriti kapke, uzimati hranu u usta i zadržati ih tamo. Izgled lica je izborni jer možete odabrati da ga imate ili da ga ne odlučite. Većina zdravstvenih planova bi negirala ovu operaciju. Verovatno ćete morati sami platiti.
Većina zdravstvenih planova će obuhvatiti izbornu hirurgiju koja je medicinski neophodna dokle god pratite pravila zdravstvenog plana za zdravstveni plan. Ako vaš zdravstveni plan zahteva prethodno odobrenje , uzmite ga. Ako vaš zdravstveni plan zahteva da koristite provajdera u mreži , uradite to. Ako se vaš zdravstveni plan ne slaže da je vaša operacija medicinski neophodna, malo je verovatno da će to platiti.
Čak i kada zdravstveni plan pokriva izbornu operaciju, on retko plaća 100% troškova. Izborni hirurški postupak bi bio predmet aranžmana za podelu troškova zdravstvenog plana, tako da ćete možda morati platiti odbitak ili suosvjesnost .
Siva područja
Ponekad zdravstveni plan može pokriti izborne operacije, iako nije tehnički medicinski potreban. Na primjer, većina zdravstvenih osiguranja obuhvata rekonstrukciju dojke ili operaciju prsne implantacije nakon mastektomije za rak dojke. Mnogi zdravstveni planovi obuhvataju operacije sterilizacije kao što su lijevanje tubala i vazektomija.
Ponekad možda mislite da je procedura medicinski neophodna, ali se zdravstveni pregled vašeg zdravstvenog osiguranja društva ne slaže. U ovim slučajevima imate pravo žalbe na tu odluku.
Sada kada znate da zdravstveno osiguranje plaća za izbornu hirurgiju, pogledajte koje druge zablude imate o zdravstvenom osiguranju.