Organizacija isključivih provajdera (EPO)
Da li ste razmišljali o upisu u zdravstveni plan EPO-a? Ako je tako, onda je važno shvatiti šta su ovi planovi i kako oni rade, da bi se osigurala da će plan zadovoljiti vaše potrebe.
Šta ako već imate zdravstveno osiguranje EPO? Razumevanje ins and outa o tome kako će vaš EPO rad pomoći će vam efikasno koristiti vaš plan zdravlja i izbjeći skupe greške.
Šta je EPO (organizacija ekskluzivnih provajdera)?
Vrsta zdravstvenog osiguranja zdravstvenog osiguranja, EPO predstavlja ekskluzivnu organizaciju provajdera . EPO zdravstveno osiguranje dobilo je ovo ime jer morate zdravstveno osigurati isključivo od zdravstvenih ustanova sa kojima EPO ugovara, ili EPO neće platiti za brigu.
Kao i rođaci, PPO i HMO, zdravstveni planovi EPO imaju pravila o ograničavanju troškova kako dobijate zdravstvenu zaštitu. Ako ne poštujete pravila EPO-a kada dobijate usluge zdravstvene zaštite, nećete platiti za njegu.
Pravila EPO zdravstvenog plana usredsređena su na dve osnovne tehnike zadržavanja troškova:
- Odakle i od koga dobijate zdravstvene usluge, ograničeno je na pružaoca s kojom je EPO ugovorio popuste.
- Zdravstvene usluge su ograničene na stvari koje su medicinski neophodne ili koje vaši zdravstveni troškovi smanjuju dugoročno, kao što je preventivna nega .
Kako radi EPO zdravstveno osiguranje?
Šta treba da znate o korišćenju vašeg EPT zdravstvenog osiguranja?
Obavezno pažljivo pročitajte politiku zdravstvenog osiguranja. Ostanite u mreži i dobijate pre-ovlašćenja kada je to potrebno može vam uštedjeti mnogo novca. Pogledajmo najvažnije pojmove za razumevanje.
Zahtevi za dijeljenje troškova u EPO su niski
Podela troškova je praksa u kojoj i vi i vaša osiguravajuća kompanija plaćate deo usluga i obično se čuvaju na minimum sa EPO-om.
To uključuje odbitke , kopiranje i sosiguranje . Ustvari, neki EPO ne zahtijevaju odbitak ili suzbijanje uopće, i samo naplaćuju mali trošak za vrijeme servisiranja. Zbog niskih troškova i niske premije , EPO je jedan od najekonomičnijih izbora zdravstvenog osiguranja.
Morate da koristite mrežnog provajdera
Svaki EPO ima listu pružaoca zdravstvene zaštite koji se naziva mreža provajdera. Ova mreža nudi sve vrste usluga koje se mogu zamisliti, uključujući doktore, specijaliste, apoteke, bolnice, laboratorije, rendgenske aparate, logopedi, kućni kiseonik i još mnogo toga.
U zdravstvenom planu EPO možete dobiti usluge zdravstvene zaštite od provajdera u mreži . Ako se brinete o mreži , EPO neće platiti; bićete zaglavljeni i sami plaćate ceo račun. Slučajno izlazak van mreže može biti vrlo skupa greška kada imate EPO.
Na kraju je vaša odgovornost da znate koji su provajderi u mreži sa vašim EPO-om. Na primjer, ne možete pretpostaviti da je samo zbog toga što je laboratorija u dvorani iz vaše kancelarije lekara EPO, ona je u mreži sa vašim EPO-om. Moraš da proveriš. Isto tako, nemojte pretpostavljati da je objekat za snimanje koji je prošle godine uradio vaš mamogram još uvek u mreži sa svojim EPO-om ove godine.
Mreže provajdera se menjaju. Ako napravite tu pretpostavku i pogrešite, morate platiti cijeli mamografski račun.
Postoje tri izuzetka od zahteva u mreži:
- Ako EPO nema provajdera u mreži za specijalnu uslugu koja vam je potrebna. Ako se ovo desi vama, pretvorite specijalnu negu van mreže sa EPO. Držite svoj EPO u petlji.
- Ako ste u sred kompleksnog kursa specijalnog tretmana kada postanete član EPO-a, a vaš specijalista nije deo EPO-a. Vaš EPO će odlučiti da li možete ili ne završiti postupak liječenja sa svojim trenutnim ljekarjem od slučaja do slučaja.
- Za istinite vanredne situacije. Ako imate moždani udar, srčani udar ili drugu istinitu hitnost, trebalo bi da odete do najbližeg centra za hitne slučajeve bez obzira da li je u mreži sa vašim EPO-om. Većina EPO-a će pokriti troškove hitne nege primljene u najbližem objektu van mreže, kao da je u pitanju zaštita mreže. Međutim, ako vam je potrebno da budete primljeni u bolnicu iz ER, vaš EPO može zatražiti od van mreže mrežu da vas prebace u bolnicu u mreži za prijem.
Ne morate imati lekara za primarnu negu
Vaš EPO zdravstveni plan ne zahteva od vas da imate lekara za primarnu zaštitu (PCP) , iako je dobijanje PCP-a i dalje dobra ideja.
Ne morate imati uputu da vidite specijaliste
Sa EPO-om nećete biti obavezni da dobijete preporuku pre nego što vidite specijaliste. Ovo olakšava vidjeti specijaliste jer sami donosite odluku, ali morate biti pažljivi da vidite samo stručnjake koji su u mreži sa vašim EPO-om. Prednost posedovanja PCP-a je to da su često upoznati sa specijalistima u vašoj zajednici, a većina specijalista ima posebne interese u svojoj specijalnosti, na primjer, neki generalni onkologi mogu imati poseban interes za rak dojke dok drugi mogu imati poseban interes u raku pluća.
Bićete potrebni da biste dobili pre-ovlašćenje za skupe usluge
Vaš EPO će od vas tražiti da dobijete dozvolu za neke usluge, posebno one koje su najskuplje. Ako određena usluga zahteva prethodno odobrenje (prethodno odobrenje), a ako ga ne dobijete, vaš EPO može odbiti da plati. U većini slučajeva usluge koje zahtijevaju ovlaštenje su izborne, a ne službe hitne pomoći, tako da malo odlaganje neće biti opasnije po život.
Pre-ovlašćenje pomaže vašem EPO-u da zadrži troškove tako što ćete osigurati da vam stvarno trebaju usluge koje dobijate. U planovima kao što su HMO koje zahtevaju da imate lekara za primarnu zaštitu, vaš PCP je odgovoran za sigurnost da vam zaista trebaju usluge koje dobijate. Pošto vaš EPO ne zahteva da imate PCP, on koristi pred-ovlašćenje kao mehanizam za postizanje istog cilja: EPO plaća samo stvari koje su stvarno medicinski neophodne.
EPO planiraju različite vrste koje vrste usluga moraju biti unapred ovlašćene. Većina zahteva prethodno odobrenje za stvari poput MRI i CT skeniranja, skupih lekova na recept, operacija, hospitalizacija i medicinske opreme poput kućnog kiseonika. Vaš EPO-ov Pregled beneficija i pokrivenosti trebalo bi da vam kaže više o zahtevu za prethodno odobrenje, ali morate očekivati da će svaka skupa usluga morati da bude unapred ovlašćena.
Iako vaš lekar može da dobrovoljno dobije prethodno odobrenje za vas, na kraju je vaša odgovornost da se pobrinite da dobijete prethodno odobrenu uslugu pre nego što primite zdravstvenu zaštitu. Ako ne, vaš EPO ima pravo da odbije da plati za njegu, čak i ako je nega medicinski neophodna i dobijate je od provajdera u mreži.
Za prethodno odobrenje je potrebno vremena. Povremeno ćete imati ovlašćenje pre nego što napustite lekarsku kancelariju. Obično je potrebno nekoliko dana. U lošim slučajevima ili ako postoji problem sa autorizacijom, može čak i trajati nedelje. Pogledajte naše savete o tome kako dobiti odobrenje za prethodno odobrenje .
Ne morate podnijeti potraživanja
Ne morate se brinuti o računima i obrazcima za potraživanje kada imate zdravstveno osiguranje EPO-a, pošto je sve vaše brige pruženo u mreži. Vaš zdravstveni radnik u mreži prima vaš zdravstveni plan EPO direktno za negu koju dobijete. Bićete samo odgovorni za plaćanje odbitnog, plaćenog i sosvršivog osiguranja.
Bottom Line na EPO zdravstvenom osiguranju
EPO imaju neke osobine zajedničke sa HMO i neke osobine koje su zajedničke sa PPO. Kao takav, možda biste smatrali da EPO bude unakrsno rasa između HMO i PPO-a. Mnogi ljudi vole da budu u mogućnosti zakazati sastanak sa specijalistom bez konsultovanja lekara primarne zdravstvene zaštite. Istovremeno, ovo ponekad može biti izazov u tome što ste ograničeni na određene stručnjake unutar vaše mreže. Imajući EPO takođe zahteva od vas da se aktivno uključite u planiranje skupih usluga ili procedura i ostavljate vam prvenstveno odgovornu za ispunjavanje svih potrebnih prethodnih ovlašćenja. Sve u svemu, kombinacija niskih premija i deljenja sa niskim troškovima čini EPOs dobrim izborom za mnoge ljude. Ako ste pronalazili da je prevarljiv kada upoređujete različite planove, pogledajte naše poređenje HMO, PPO, EPO. i POS planove .
> Izvor:
> Healthcare.gov. Plan ekskluzivnih provajdera (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/