Preporuke za korišćenje DMARD i bioloških lekova
Američki koledž reumatologije (ACR) 2012. godine ažurirao je preporuke za lečenje reumatoidnog artritisa . Preporuke ACR-a za 2012. godinu za primenu antireumatskih lijekova koji menjaju bolesti (DMARDs) i biološke lekove za reumatoidni artritis predstavljaju ažuriranje preporuka iz 2008. godine.
Ažuriraju se 2012. godine:
- indikacije za pokretanje ili promenu DMARD i bioloških lijekova
- korišćenje biologije kod visoko rizičnih pacijenata, uključujući one sa hepatitisom, kongestivnu srčanu insuficijenciju i malignitet
- skrining tuberkuloze za pacijente koji počinju ili trenutno uzimaju biološke lekove
- vakcinacija kod pacijenata koji počinju ili trenutno uzimaju DMARD ili biološke lekove
Preporuke su zasnovane na literarnim pretragama PubMed i Cochrane baze podataka o sistematskim pregledima, kliničkom testiranju scenarija i stručnom mišljenju. U literaturi su pretraživani 8 DMARD: azatioprin (Imuran), ciklosporin , hidroksihlorokin (plakenil), leflunomid (Arava), metotreksat , minociklin (minocin), zlato i sulfasalazin ( azulfidin ) - i 9 bioloških lekova: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituksimab (Rituksan) i tocilizumab (Actemra). Zbog rijetke upotrebe lekova i nedostatka novih podataka izvedenih iz pretraživanja, azatioprin, ciklosporin, zlato i anakinra nisu uključeni u preporuke.
Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra su ne-TNF biološki lekovi. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia su blokatori TNF-a.
Za pacijente sa ranim reumatoidnim artritisom (koji su definisani kao reumatoidni artritis manje od 6 meseci) i pacijentima sa ustanovljenim reumatoidnim artritisom koji se liječe sa bilo kojim DMARD ili biološkim lijekom, cilj lečenja je niska aktivnost bolesti ili remisija.
Započinjanje ili prebacivanje DMARD i bioloških lijekova
- DMARD monoterapija (lečenje pojedinačnim lekajem) preporučena je za pacijente sa ranim reumatoidnim artritisom sa niskom aktivnošću aktivnosti ili sa umerenom / visokom aktivnošću bolesti u odsustvu loših prognostičkih karakteristika (tj. Lošeg predviđenog toka oboljenja).
- Kombinovana terapija DMARD preporučena je za pacijente sa ranim reumatoidnim artritisom sa umerenom ili visokom bolešću i lošim prognostičkim karakteristikama.
- Upotreba blokatora TNF sa ili bez metotreksata preporučena je za pacijente sa ranim reumatoidnim artritisom sa visokom aktivnošću zaraze i slabim prognostičkim karakteristikama. Ako je TNF blokator infliximab (Remicade), međutim, treba ga koristiti sa metotreksatom.
- Za pacijente sa ustanovljenim reumatoidnim artritisom, ako posle 3 meseca DMARD monoterapije pacijent pada od niskih aktivnosti na bolest do umjerene ili visoke aktivnosti oboljenja, trebaju se dodati metotreksat, hidroksihlorokin ili leflunomid (Arava).
- Posle 3 meseca kombinovane terapije metotreksatom ili metotreksatom / DMARD, dodajte još jedan DMT ili nemetometresat DMARD ili pređite na drugi NDMD bez metotreksata, ako pacijent u stečaju još uvek ima umjerenu do visoku aktivnost bolesti - ili dodati ili preći na blokator TNF-a, abatacept Orencia) ili rituksimab (Rituksan).
- Nakon 3 meseca lečenja sa blokatorom TNF-a, ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti u vezi sa nedostatkom odgovora ili gubitkom koristi od liječenja, preporučuje se prebacivanje na drugi blokator TNF ili biološki ne-TNF.
- Ako je nakon 6 mjeseci lečenja sa biološkim ne-TNF-om, zbog nedostatka odgovora ili gubitka koristi, pacijent treba preći na drugačiji biološki ne-TNF ili blokator TNF-a.
- Ako pacijent ima visoku aktivnost bolesti i ne uspije blokator TNF-a zbog ozbiljnog neželjenog događaja, preporučuje se prebacivanje na biološki ne-TNF.
- Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti i ne uspije blokator TNF-a zbog ne-ozbiljnog neželjenog događaja, preporučuje se prebacivanje na drugi blokator TNF-a ili ne-TNF biološki.
- Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti nakon neuspjeha biološkog ne-TNF zbog neželjenog događaja, preporučuje se prebacivanje na drugi blokator TNF ili TNF blokator.
Upotreba biologije kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom s hepatitisom, maliginjanjem ili kongestivno srčanim neuspehom
- Etanercept (Enbrel) se preporučuje za pacijente sa reumatoidnim artritisom s hepatitisom C.
- Biološki lekovi se ne preporučuju za pacijente sa reumatoidnim artritisom sa nezdravljenim hroničnim hepatitisom B ili nekim tretiranim pacijentima sa hroničnim hepatitisom B.
- Početak ili nastavak biološkog lečenja preporučuje se za pacijente koji se liječe za čvrste maligne bolesti duže od 5 godina ili za pacijente koji su bili tretirani za rak kože bez membrana pre više od 5 godina.
- TNF blokatori se ne preporučuju za pacijente sa reumatoidnim artritisom sa umerenom ili teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom.
Tuberkuloza (TB) Screening
- Skrining za latentnu TB infekciju preporučuje se za pacijente sa reumatoidnim artritisima koji razmatraju biološki tretman.
- Bez obzira na faktore rizika za latentnu TB infekciju, test tuberkulinske kože ili testa oslobađanja na interferon-gama treba izvesti na pacijentima koji su spremni da započnu biološki tretman.
Vakcinacija za pacijente koji počinju ili primaju DMARD ili biološke lekove
- Vakcine protiv kardiovaskularnih bolesti (pnevmokokni, influenca i hepatitis B), rekombinantni (ljudski papiloma virus) i vakcine sa živim oslabljenim (herpes zoster) treba dati prije početka DMARD ili biološkog lijeka.
- Ako to nije već učinjeno, ubijene ili rekombinantne vakcine treba dati pacijentima koji već uzimaju DMARD ili biološki lek.
- Vakcina herpes zoster može se davati onima koji već uzimaju DMARD.
UPDATE - 2015 ACR Smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa
Smjernice su ponovo objavljene 2015. godine kao ažuriranje smernica za 2012. godinu. Uputstvo za 2015. godinu obuhvata korišćenje tradicionalnih antireumatskih lekova (DMARDs), bioloških agenasa, Xeljanz (tofacitinib) i glukokortikoida rano (manje od 6 meseci) i utvrđenih (6 meseci ili više) reumatoidnog artritisa. Takođe, u vodiču za 2015. godinu su preporuke za korišćenje pristupa prema cilju , smanjenju i ukidanju lijekova, kao i korišćenja bioloških agenasa i DMARD-a kod pacijenata sa hepatitisom, kongestivnom srčanom insuficijencijom, malignitetom i ozbiljnim infekcijama.
Uputstvo se bavi upotrebom vakcina kod pacijenata koji započinju ili primaju DMARD ili biološke lekove, skrining za tuberkulozu kod pacijenata koji započinju ili primaju biološke agense ili tofacitinib i laboratorijski nadzor za tradicionalne DMARD. Smernice uključuju 74 preporuke od kojih se 23% smatra jakim i 77% uslovljeno. Možete ga naći ovdje: 2015 Američki koledž reumatološke smernice za lečenje reumatoidnog artritisa.
Izvor:
Ažuriranje ACR preporuka 2008 za upotrebu DMARD i biologije u lečenju reumatoidnog artritisa. Nega i istraživanje artritisa. str. 625-639. Singh JA et al. Maj 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Američki koledž reumatologije smernica za lečenje reumatoidnog artritisa Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf