Problem sa upotrebom stenta

Pojava angioplastike i stenta je revolucionirala terapiju koronarne bolesti . Umesto da uzima mnogo lekova za anginu , a umjesto da ima velikih operacija za bajpasom , osoba sa značajnim pločicama koronarne arterije može imati ambulantnu proceduru kateterizacije u kojoj se blokada dilira balonom (angioplastikom), a arterija se zatim čuva otvorite sa stentom.

Stenting je postao tako rutin i pogodan, a slike i slike predosećajne bolesne arterije su tako upečatljive (čak bi i impresioniran čak i tipični peti razred), da su prednosti ove procedure intuitivno očigledne i doktoru i pacijentu. Shodno tome, mnogi, ako većina kardioloških praksi nije postala skoro potpuno zasnovana na stentu.

Kaskada problema

Ali ispod površine, upotreba angioplastike i stenta je uvek stvorila nove probleme, zahtijevajući nova rješenja, koja sami stvaraju nove probleme. Kaskada problema - rešenje - problem - rešenje - problem je otišao ovako:

U ranim danima angioplastika je korišćena sama. Plaketa je bila "razbijena" balonom, otvarajući blokiranu arteriju. Ali brzo je postalo očigledno da je značajan procenat pacijenata doživio restenozu - regeneraciju tkiva, kao odgovor na traumu angioplastike - koja bi ponovo postepeno blokirala arteriju.

Stentovi (ekspandirajuće cijevi od metalne mreže) razvijeni su da drže otvorenu arteriju nakon angioplastike i smanjuju restenozu. Prvobitni metalni stentovi (BMS) su dosta pomogli (smanjujući rizik od restenoze za oko pola), ali incident incidenta restenoze je ostao dovoljno visok da bi bio problematičan. Tako su razvijeni stentovi koji eluiraju lijekove (DES).

Ovi DES su obloženi jednim od nekoliko lekova koji inhibiraju rast tkiva, i kao rezultat, problem restenoze je smanjio.

Ali sa široko rasprostranjenom upotrebom DES, prepoznao se problem kasne stentne tromboze . Stentna tromboza, iznenadna i obično katastrofalna krvarenja koronarne arterije na mestu stenta, uvek je bila problem nekoliko sedmica ili mjeseci nakon postavljanja stenta. Rizik od rane stentne tromboze značajno je smanjen upotrebom dva antiagregacijska lijeka koja inhibiraju grudanje (tzv. "Dvostruka anti-trombocitna terapija" ili DAPT).

Ali tada kasna stentna tromboza - tromboza koja se dogodila godinu dana ili više nakon postavljanja stenta - postala je očigledan problem sa široko rasprostranjenom upotrebom DES. Iako je incident kasnog stenta tromboze i dalje prilično nizak - procjenjuje se da se javlja kod jednog od 200 - 300 pacijenata godišnje nakon prve godine - skoro je uvijek katastrofalni događaj, što dovodi do smrti ili oštećenja srca.

Neki stručnjaci smatraju da je rizik od kasnih stentnih tromboza veći kod DES-a nego kod BMS-a, verovatno zato što lek koji inhibira rast tkiva ostavlja metal stenta izložen krvi i time potencijalno pokreće strpanje.

Zbog opasnosti od kasne tromboze, sada se preporučuje da se DAPT nastavi najmanje godinu dana nakon postavljanja stenta. Ali nove informacije koje dolaze iz nedavno objavljene DAPT studije (novembar 2014.) izazivalo je mnogo doktora da preporuče da se DAPT nastavi najmanje 30 meseci nakon postavljanja stenta, a možda i zauvek.

Nažalost, sam DAPT izaziva značajne poteškoće kod mnogih pacijenata. Pacijenti koji uzimaju DAPT su mnogo skloniji problemima krvarenja, od kojih neki mogu biti opasne po život. Značajna trauma (kao što je automobilska nesreća) uzimajući DAPT može umerenu povredu pretvoriti u smrtonosnu.

I kontrolisanje krvarenja tokom operacije kod pacijenta koji uzima DAPT je gotovo nemoguće - tako skoro da nijedan hirurg neće raditi na pacijentu koji uzima ove lekove. Istovremeno, dokazi pokazuju da ako se DAPT zaustavi iz bilo kog razloga nakon stenta - čak i nekoliko godina nakon postavljanja stenta - postoji neposredan spik u incidentu stenta tromboze.

Dakle, pacijenti nakon primanja stenta mogu se naći na neodrživom mestu. Njihov hirurg može insistirati na tome da zaustave svoj DAPT tako da mogu da izdrže žučnu kesu ili zamene kukove, a njihovi kardiologi mogu insistirati da nikada ne zaustavljaju svoj DAPT, iz bilo kog razloga.

Postavljanje pravog pitanja

Previše kardiologa počinju sa "činjenicom" da su stentovi očigledno tretman izbora, a zatim pitati: "S obzirom da je potreban stent, kako mogu da optimizujem ishod pacijenta?" Ako prisustvujete bilo kojoj modernoj kardiološkoj konferenciji, naći ćete razne eksperti zaključani u spornim debatama o optimizaciji ishoda pacijenata nakon upotrebe stenta. Da li bi BMS trebalo koristiti umjesto DES-a? Da li je najnovija generacija DES sigurnija od ranijih generacija? Da li se DAPT treba davati 6 meseci, 12 meseci, 30 meseci, zauvek? Šta je sa stentnim pacijentima koji imaju probleme sa krvarenjem ili kojima je potrebna operacija?

Ako ste pacijent sa bolestima koronarne arterije i vaš doktor preporučuje stent, postavite znak za zaustavljanje i zamolite svog doktora da preispita svoju pretpostavku. Imajući u vidu probleme i pitanja bez odgovora koja prisustvuju upotrebi bilo kog stenta, da li je stent stvarno potreban? Da li su dostupni drugi tretmani koji se mogu primeniti pre nego što se približe stentu?

Ako imate akutni koronarni sindrom - nestabilna angina ili srčani udar - onda je vaš lekar skoro sigurno u pravu. U značajnoj je neposrednoj opasnosti zbog nestabilne pločice koronarne arterije, a angioplastika / stentinga je verovatno najbolji pristup stabilizaciji vašeg srčanog stanja.

Ali ako ste "samo" patili od stabilne angine , ili ako imate značajnu blokadu koja uopšte ne proizvodi nikakve simptome, onda angioplastika i stenting sigurno nisu jedina opcija - i verovatno nije najbolja opcija. Ishodi su uglavnom dobri ili bolji sa medicinskom terapijom i promenama u načinu života. I zapamtite da stent nije proporcionalan jednom; ako dobijete stent, u svakom slučaju ćete biti na dugotrajnoj medicinskoj terapiji - vrlo ozbiljnoj medicinskoj terapiji. Štaviše, mnogi eksperti sada dovode u pitanje efektivnost terapije za stent za stabilnu anginu .

Dakle: morate da zamolite doktora da napravi korak. Umesto da pretpostavimo da je stent odgovor, a zatim da se koncentrišete na sva medicinska pitanja koja se javljaju čim se upotrebljava stent, vaš lekar bi trebao pitati: "Uzimajući u obzir bolesnikovo srčano stanje, opšti zdravstveni status i izgled, nada se i aspiracije, koja je optimalna terapija za njegovu / njenu bolest koronarnih arterija? "Obično postoji niz opcija liječenja - i svi oni treba razmotriti.

Stent se može ispostaviti kao pravi odgovor, ali to je odluka koja se može napraviti samo nakon postavljanja prave postavke.

Izvori:

Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, i dr. Dvanaest ili 30 mjeseci dvostruke terapije antiplateletom nakon stentova koji eluiraju drogu. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.

Columbo A i Chieffo A. Dvojna terapija antiplateletom nakon stentova koji eluiraju drogu - Koliko dugo liječiti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.

Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, i dr. Stent koji eluira drogu i koronarnu trombozu: biološki mehanizmi i kliničke implikacije. Tiraž 2007; 115: 1051.

Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidencija, prediktori i ishod tromboze nakon uspješne implantacije stentova koji eluiraju drogu. JAMA 2005; 293: 2126.