Da li su stenti korisni za stabilnu anginu?

Ono što treba da uradi probno ORBITA za vas

U novembru 2017. godine, rezultati jedinstvenog kliničkog ispitivanja prijavljeni su u Lancetu , odmah bacajući svet kardiologa u previranje. Suđenje ORBITA izazvalo je tri decenije kardiološke dogme u pogledu efikasnosti lečenja stabilne angine sa stentovima . Stentovi, zaključili su istraživanje ORBITA, nisu ponudili nikakvo merljivo kliničko poboljšanje kod stabilne angine u poređenju sa procedurom lažiranja.

Može li biti da su koristi kardiolozi pripisivali stentovima sve ovo vrijeme zapravo zbog ništa više od placebo efekta? Stručnjaci su formirani u borbene linije preko noći. Jedna grupa je izjavila da suđenje ORBITA treba da okonča praksu stenta za stabilnu anginu. Druga grupa eksperata je insistirala na tome da je suđenje ORBITA, iako interesantno, bilo fatalno pogrešno i da uopšte ne bi trebalo da menja kliničku praksu.

Ovaj rat okupljanja izgleda kao onaj koji se neće rešiti već nekoliko godina. Ovo je, naravno, napredak kliničke nauke. Pitanje za nas je: Šta je danas osoba koja se bavi stabilnom anginom (dok se stručnjaci i dalje plaše) koja bi trebalo da radi sada?

Ako se povučemo i objektivno pogledamo raspoložive podatke, ispostavlja se da nije tako teško pronaći pristup za liječenje stabilne angine koja ima smisla, a takođe odgovara dokazima iz kliničkih ispitivanja (uključujući ORBITA) kao Danas postoji.

Stentovi za stabilnu anginu

Stentovi su stubovi žičane mreže koji se proširuju unutar blokirane arterije tokom postupka angioplastike. Kod angioplastike , balon se naduvava na mestu aterosklerotične ploče radi ublažavanja blokade. Stent se istovremeno koristi za održavanje otvorene arterije.

Stentiranje angioplastike plus se često objašnjava od strane doktora kao "perkutana koronarna intervencija" ili PCI.

PCI je razvijen kao manje invazivna zamjena za koronarnu arterijsku obilaznicu , proceduru operacije otvorenog srca. S obzirom na to da je PCI razvijen, procenat pacijenata sa bolestima koronarne arterije, koji se leče sa bajpasom, značajno je opao.

Postoje vremena kada je korišćenje PCI-a kritično važno. Neposredni PCI značajno poboljšava ishode ljudi koji pate od akutnog koronarnog sindroma (ACS) - niz opasnih po život uzrokovanih akutnom blokadom koronarne arterije. Tri klinička sindroma uzrokovana ACS-om uključuju nestabilnu anginu , miokardni infarkt elevacije ST-segmenta (STEMI) i miokardijalni infarkt elevacije (NSTEMI) koji nije ST-segment . Za mnoge od ovih sindroma, brzo PCI je ustanovljen, nekoliko kliničkih ispitivanja, kao tretman izbora.

Već dugi niz godina, stenting je bio i tretman izbora za većinu ljudi koji su imali stabilnu anginu anginu uzrokovanu hroničnom, fiksiranom, djelomičnom blokadom u koronarnoj arteriji. Da je PCI oslobodio anginu kod ovih ljudi bio je očigledan svima, i pretpostavljeno je da će takođe imati smanjen rizik od narednih srčanih napada.

Tada, krajem 2000-ih, istraživanje COURAGE pokazalo je da PCI zaista nije mjerljivo smanjio rizik od srčanog udara ili smrti kod ljudi sa stabilnom anginom, u poređenju sa agresivnom medicinskom terapijom . Od tada su kliničke smernice zahtevale od kardiologa da koriste PCI u stabilnoj angini samo radi ublažavanja simptoma angine i samo kod ljudi koji se ne mogu efikasno liječiti lijekovima.

Iako je teško objektivno dokumentovati objektivno, čini se da mnogi kardiolozi (uprkos onim što navode smernice i uprkos dokazima iz kliničkih ispitivanja), nastavili su da koriste stentovanje kao prva linija terapije za stabilnu anginu, a ne kao terapiju drugog reda ljudi koji ne uspevaju sa drogom.

Oni to rade, reći će nam, jer ništa ne bije stent za otklanjanje angine.

U stvari, praktično svi su verovali da su stentovi najefektivniji način oslobađanja angine, čak i onih koji su apelovali na kardiologa da prvi pokušaju agresivnu medicinsku terapiju. Postala je virtuelna dogma: uprkos svim nedostacima, stenting je visoko pouzdan i efikasan način za liječenje stabilne angine.

Ali sada suđenje ORBITA bacilo je ovu dogmu u krizu.

Šta uradi ORBITA studija

Istraživači ORBITA su testirali iznenađujuću hipotezu. Pitali su: Šta ako angina olakšica doživljavaju pacijenti posle stenta nije zbog otvaranja arterije, već je to efekat placebo? Da bi testirali ovu hipotezu, upoređivali su stvarno postavljanje na postupak sramotnog stentiranja.

Upisali su 200 osoba sa stabilnom anginom i najmanje jednom značajnom blokadom u koronarnoj arteriji (više od 70 posto blokirano). Nakon šestodnevnog perioda optimizacije medicinskog tretmana i nakon opsežnog testiranja na osnovnom nivou za merenje stepena njihove angine i njihove vežbe, subjekti su randomizovani da primaju ili stent ili postupak sramnog stenta. U postupku lažiranja, subjekti su primili čitavu PCI proceduru, uključujući ubacivanje žice preko blokade, izuzev što se zapravo nije izvršila angioplastika ili stent. Nakon procedure, obe grupe su primile agresivnu terapiju anti-trombocitima koja se rutinski koristi nakon PCI .

Posle šest nedelja, svi subjekti su ponovo testirani da bi mjerili stepen njihove angine i vežbanja. Istražitelji su otkrili da, iako se čini da su oni koji su dobili stentove imali malo poboljšanja od onih koji su imali lažnu proceduru, razlika između dve grupe nije bila blizu statistički značajnom.

Prema tome, zaključili su, stenting nije mjerljivo bolji od lažne procedure liječenja osoba sa stabilnom anginom.

Reakcije na studiju ORBITA

Urednik u Lancetu koji je pratio objavljivanje suđenja ORBITA izjavio je da je ova studija "duboka i dalekosežna" i pozvana da se smjernice za formalno liječenje budu revidirale kako bi se "smanjila" upotreba PCI-a kod pacijenata sa stabilnom anginom.

Interventni kardiolozi (oni koji rade PCI), kroz svoju organizaciju (Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije, SCAI), brzo su objavili obimnu kritiku ORBITA. SCAI je istakao, između ostalog, da upisani pacijenti imaju relativno nisko nivo angine (to jest, mnogi ne bi trebali biti kandidati za PCI u prvom redu); glavna krajnja tačka suđenja (vježbanje) je znatno subjektivna i podložna je velikoj varijabilnosti; Studija je mala i kratkog trajanja; i jedna zaista objektivna mera ishemije koja se izvodi u suđenju (mera pod nazivom "indeks indeksa kretanja stresnog zida") pokazala je značajno poboljšanje kod PCI-a. Stoga zaključuju, rezultati ORBITA, iako zanimljivi, ne bi trebalo koristiti za promjenu kliničke prakse.

Dakle, kao što možete videti, linije borbe su nacrtane i trebalo bi da se pripremimo za nekoliko godina ratovanja rovova.

Šta treba da uradimo od svega ovoga?

Proba ORBITA stvarno dovodi u pitanje koliko je efikasan PCI u lečenju simptoma stabilne angine. Kardiolozi ne bi trebali pretpostaviti, kao što su i uradili, da će ublažavanje čak i visokokvalitetnih blokada u koronarnoj arteriji čarobno dovesti do simptoma nestanka simptoma.

Bez obzira na to, interventni kardiolozi pokreću mnoge legitimne probleme sa studijom ORBITA. Onaj koji bi nas trebao nazvati najvećim problemom je sledeći: Pacijenti koji su bili randomizovani u ovom suđenju imali su relativno nisku stopu angine, a pod trenutnim uputstvima mnogi od njih nikada ne bi trebali biti kandidati za PCI. Drugim rečima, ne bi trebalo očekivati ​​da bi skentovanje imalo veliki uticaj kod takvih pacijenata. Činjenica da nije imala mnogo efekta trebala je biti predvidljiva od samog početka.

U isto vreme, interventionalisti ne bi trebali previše komfora u svojoj kritici suđenja. Studija ORBITA zapravo pokazuje da u velikoj kategoriji pacijenata koji danas rutinski primaju PCI u stvarnom svetu (tj. Ljudi sa "značajnim" blokacijama čiji su simptomi minimalni do umereni), stenting stvarno ne radi merljivo dobro.

Dakle, iako ORBITA ne opravdava promenu postojećih formalnih smjernica, to zaista opravdava promjenu rasprostranjene trenutne medicinske prakse.

Ako imate stabilnu anginu danas

Stentovi su revolucionirali na lečenju bolesti koronarne arterije. Za ljude koji imaju jedan od akutnih koronarnih sindroma, PCI je rezultirao značajnim smanjenjem rane smrti i invaliditeta. Kod mnogih ljudi sa teškom, oslabljivom stabilnom anginom (grupa koja nije testirana u probnoj ORIBTI), PCI je dovela do značajnog poboljšanja simptoma.

Međutim, stentovi se trebaju izbeći kad god je to moguće. Pored rizika koji se odnose na performanse samog PCI postupka, prisustvo stenta stvara dugoročni problem upravljanja, kako za doktora, tako i za pacijenta čije konačno rješenje ostaje nejasno. Naime, da li je ikada sigurno zaustaviti moćne anti-trombocitne lekove potrebne nakon PCI-a? (Naime, nekoliko pacijenata u ORIBT-u, koji su imali lažnu proceduru pretrpili su velike epizode krvarenja tokom praćenja.) Pročitajte više o problemu sa stentovima koji je u toku .

Ako imate stabilnu anginu danas, vaš kardiolog ne bi trebao biti entuzijastičan za obavljanje PCI-ja. Stenting neće u potpunosti osloboditi vašeg medicinskog problema (čak i ako uspješno tretira anginu); već stenting će trgovati sa jednim problemom hroničnog upravljanja drugom.

Umesto skakanja na PCI, u većini slučajeva kardiolog treba da podstakne agresivno, stepenično ispitivanje anti-anginalnog lečenja, a osoba sa stabilnom anginom treba da pozdravi ideju o početku lečenja. Obe strane treba da budu strpljive, jer postizanje optimalne medicinske terapije može trajati nekoliko nedelja ili čak meseci.

Ako značajna angina ostaje problem čak i nakon agresivnog suđenja medicinskoj terapiji, to je kada se ozbiljno razmatra stent. Pročitajte više o tome da li vam je potreban stent .

Reč od

Suđenje ORBITA stvara značajne nemire u svetu kardiologije u vezi sa lečenjem stabilne angine.

Međutim, ako imate stabilnu anginu, rezultati ovog suđenja zaista ne bi trebalo da komplikuju vaše lečenje, sve dok vi i vaš doktor objektivno pogledate dokaze.

Dok izgleda da suđenje ORBITA ne opravdava promenu u tome kako stabilna angina treba tretirati, ona opravdava promjenu u tome kako je to često tretiralo stvarni kardiolog.

> Izvori:

> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Perkutana koronarna intervencija u stabilnoj angini (Orbita): dvostruko slepo, slučajno kontrolisano suđenje. Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. Sažetak

> Brown DL, Redberg RF. Poslednji noktiju u kovčegu za PCI u stabilnoj angini? Lancet 2017; DOI: 10.1016 / S01406736 (17) 32757-5. Uvodnik

> Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije. SCAI ispituje snage i slabosti testa PCI testiranja. 2. novembar 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html