Dugotrajan tretman je neophodan, ali problematičan
Tokom proteklih nekoliko decenija, stentovi su postali vrlo česti u lečenju bolesti koronarne arterije . Tokom ovog perioda dostignut je napredak u stent tehnologiji. Problemi koji su se videli u ranim danima stenta, kao što su dislokacija stenta unutar koronarne arterije i visoka stopa restenoze stenta , značajno su smanjeni novijim stentovima (naročito, uz uvođenje stentova koji eluiraju drogu, koji inhibiraju rast tkiva koji je u velikoj mjeri odgovoran za restenozu).
Ali barem jedan izdržljiv problem ostaje kod stenta - rizik od stentacije tromboze . Stentna tromboza je iznenada formiranje krvnog ugruška na mestu stenta, što obično uzrokuje brzo i potpunu okluziju koronarne arterije. Stentna tromboza nije uobičajen problem, ali kada dođe do katastrofe, često dovodi do brze smrti ili značajne oštećenja srca od srčanog udara .
Rizik od tromboze u stentu je najveći u nedeljama i mesecima nakon postavljanja stenta. Ali tokom godina postepeno je postala očigledna ljekarima da ovaj rizik nikad ne nestaje, a ta "kasna" stentna tromboza (tj. Tromboza koja se javlja godinu dana ili duže nakon ubacivanja stenta) ostaje niska incidenca, ali visoko katastrofalna, mogućnost.
Opasnost od tromboze u stentu može se znatno smanjiti kada se ljudima koji su primili stent propisuju dva anti-trombocitna lijeka da spreče krvarenje krvi: aspirin i jedan od blokatora receptora P2Y12.
P2Y12 blokatori koji se koriste za sprečavanje stentne tromboze su klopidogrel (Plavix - najčešće korišćen), prasugrel (Effient) i ticagrelor (Brilinta).
Uzimanje jednog od lekova P2Y12 plus aspirin naziva se "terapija dual-anti-trombocitom" ili DAPT.
Trajanje korištenja DAPT-a
DAPT je veoma efikasan u smanjenju rizika od katastrofalne tromboze stenta.
Prvobitno, DAPT se koristio mesec dana nakon postavljanja stenta, kada je rizik od tromboze najviši. Međutim, doktori su brzo prepoznali da DAPT treba koristiti duže, a već nekoliko godina standard terapije je propisao 6 meseci DAPT-a.
Zatim, početkom 2000-ih, prepoznao je problem kasne stentne tromboze, a mnogi lekari počeli su redovno propisivati DAPT tokom čitave godine ili više.
Tokom vremena, izveštaji su počeli da akumuliraju stentovu trombozu koja se dogodila veoma kasno (čak i godina) nakon postavljanja stenta. Većina ovih događaja dogodila se ubrzo nakon prekida DAPT-a, čak i nakon dugotrajnog lečenja. Mnogi lekari su se zabrinuli da DAPT treba propisati duže vreme - možda godinama, ili možda zauvek. Međutim, postojali su mali stvarni podaci kako bi lekari pružili objektivne smjernice o optimalnom trajanju DAPT nakon stenta.
Studije
DAPT studija je dizajnirana da donese konačan odgovor u vezi sa optimalnim trajanjem DAPT nakon postavljanja stenta. Studija je upisala skoro 10.000 pacijenata sa stentom koji su već 12 meseci uzimali DAPT. Oni su bili randomizovani da ili da zaustave DAPT u toj tački, ili da ga nastavi još 18 meseci (u ukupnom trajanju od 30 meseci).
Rezultati, objavljeni krajem 2014. godine, pokazali su da je 30 meseci DAPT-a povezan sa značajno smanjenim rizikom od kasnih stentnih tromboza, u poređenju sa 12 meseci lečenja. Studija je takođe pokazala da se rizik od tromboze znatno povećao u trajanju od 3 mjeseca ili više kad god je DAPT bio zaustavljen, čak i nakon godina upotrebe.
Studija DAPT je dalje pokazala da su osobe koje su tretirane tokom 30 meseci imale ozbiljnije epizode krvarenja od pacijenata koji su bili tretirani 12 meseci.
Dakle: studija DAPT pokazala je da je 30 meseci DAPT bolji od 12 meseci terapije na sprečavanju tromboze stenta.
Takođe je potvrdio da postoji značajan porast rizika od tromboze kada se prekidaju DAPT, čak i nakon dugotrajne upotrebe. Na kraju, pokazalo se da postoji kompromis sa produženom DAPT terapijom bez stentne tromboze, ali više epizode krvarenja koje su ugrožene životom. Druga randomizirana ispitivanja koja su gledala na dugotrajnu terapiju DAPT nakon stentinga pokazala su slične rezultate.
Izazovi
Uzimanje DAPT sama predstavlja rizik od velikih epizoda krvarenja, a studija DAPT-a potvrdila je da duži čovek uzima DAPT, što je veći rizik od velikih krvarenja. Za svaku osobu koja uzima DAPT, epizoda umerene traume (kao što je automobilska nesreća koja ne predstavlja direktan smrtni rizik) može postati vrlo opasna zbog sklonosti krvarenja.
Takođe, jer je krvarenje teško kontrolisano na DAPT-u, većina hirurga je izuzetno nerado raditi na bilo kome koji uzima DAPT.
Zaista, ovo pitanje vezano za hirurgiju stvara veliki problem za mnoge pacijente koji imaju stentove. S jedne strane njihovi kardiologi mogu im reći da nikada, ne zaustavljaju DAPT (zbog akutnog rizika od tromboze stenta); s druge strane, hirurg može im reći da im je potrebna operacija, a da se DAPT mora zaustaviti kako bi se omogućila operacija.
Medicinska nauka još nije donela rešenje za ovu zajedničku dilemu. Ovo je zanimljiv problem za naučnike; za neke kardiologe to je nesretan problem koji pacijent ne uspeva da izbegne povrede ili ne uspijeva izbjeći potrebu za operacijom; za pacijente to je potencijalno životno promenljiv problem i pitanje koje može biti posebno frustrirajuće ako nisu adekvatno informisane o implikacijama DAPT-a pre nego što se složile da dobiju stent.
U većini slučajeva ako se operacija ne može izbeći, ulažu se napori da se DAPT nastavi godinu dana nakon postavljanja stenta - ili u najmanju ruku, 6 meseci - pre nego što se to zaustavi.
Aktuelne preporuke
Većina kardiologa insistira da njihovi pacijenti sa stentom uzimaju DAPT najmanje 12 meseci, osim ako pacijent nije jasno povećao rizik od krvarenja. Nakon 12 meseci, trebalo bi da dođe do ponovne procene, i ako je moguće, DAPT treba nastaviti još 18 mjeseci.
Reč od
DAPT je neophodan nakon stenta, ali može predstaviti svoje teške probleme. Medicinska zajednica još uvek sređuje odnos rizika i koristi za dugoročni DAPT, a verovatno će biti neko vrijeme pre nego što se postigne neki konsenzus.
U međuvremenu, kada kardiolog preporučuje terapiju stentom za nekoga ko je bolest koronarne arterije, on ili ona treba da se oseća obaveznim da sa pacijentom detaljno razmotri sve implikacije činjenice da je dugoročni DAPT sada inherentna komponenta stenta terapija. Sve ostale alternative u tretmanu terapije stentom takođe moraju biti u potpunosti diskutovane, tako da se može donijeti stvarno informisana odluka.
> Izvori:
> Columbo A i Chieffo A. Dvojna antiplateletna terapija posle stentova koji izazivaju drogu - koliko dugo treba lečiti? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, i sar. Dvanaest ili 30 meseci dvostruke antiplatelet terapije posle stentova koji izazivaju drogu. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros i dr. Proširena trajanje Dual antiplatelet terapije i smrtnost: sistematičan pregled i meta-analiza. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI smernica za perkutanu koronarnu intervenciju: izveštaj Fondacije Američkog koledža za kardiologiju / Američka radna grupa za udruživanje srca o praktičnim uputstvima i Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije. Tiraž 2011; 124: e574.