Nema sumnje da će predsedništvo Donalda Trumpa, zajedno sa nastavkom republikanske većine u Kongresu, imati značajan uticaj na Zakon o pristupačnoj zaštiti (Obamacare) i način na koji zdravstveno osiguranje funkcioniše u SAD
Ali, nakon što je kampanju obećanja da će ukinuti "prvog dana" ukinuti ", Trump se u danima nakon izbora udaljio od te pozicije, naglašavajući da postoje neki delovi zakona koji bi on želeo da zadrži, uključujući pokriće koje se garantuje - pitanje bez obzira na postojeće uslove i odredbu koja dozvoljava mladim odraslim da ostanu u zdravstvenom planu roditelja do 26. godine života.
Zaista, ti aspekti zakona su široko popularni i imaju snažnu dvostransku podršku, kao i pravila koja sprečavaju zdravstvene osiguravače da nametnu godišnje ili životno ograničenje na pokrivenost .
Međutim, postoje i druge odredbe ACA-a koje su mnogo manje popularne, uključujući i zahtjev da svi Amerikanci - osim ako imaju pravo na izuzeće - zadrže zdravstveno osiguranje ili se suočavaju sa poreskim sankcijama .
Ove manje-popularne odredbe su cilj "ukidanja i zamene" napora koji su kongresni republikanci počeli na prvom danu zakonodavne sjednice 2017. godine. Pre nego što je predsjednik Trump stupio na snagu, Kongres je već usvojio rezoluciju o budžetu kojom se usmjeravaju zakonodavni odbori za izradu zakona o ukidanju delova ACA-a putem pomirenja. I na Trumpovom prvom danu funkcije, on je potpisao izvršni nalog kojim se gura federalne agencije da budu blage u primjeni poreza i kazni ACA-a.
Zakonodavni proces ukidanja i zamene ACA-e bi mogao da potroši većinu od 2017. godine, ali ako i kada to prođe, opšti konsenzus je da bi se sprovođenje bilo kakvih promjena odložilo do najmanje 2018. godine i verovatnije 2019. godine.
Ponavljanje
Ako Kongres usvoji zakon o pomirenju (koji zahtijeva samo prostu većinu i koji je nepropusen), oni bi mogli ukinuti odredbe vezane za potrošnju u ACA-u.
To bi uključivalo stvari poput subvencija za premije, subvencije za podelu troškova i širenje Medicaida , zajedno sa kaznama vezanim za mandat poslodavca i individualni mandat .
Međutim, zakon o pomirenju ne bi mogao ukinuti aspekte ACA-a koji se ne odnose na trošenje - stvari kao što je odredba kojom se garantuje sva pokrivenost - izdati bez obzira na istoriju bolesti i zahtjev da svi individualni i mali planovi pokrivaju suštinske zdravstvene koristi .
Prilagođavanje tih zahteva moglo bi se uraditi sa redovnim zakonodavstvom, a republikanci su u proteklih nekoliko godina izneli nekoliko predloga, uključujući nacrte za svoju viziju zdravstvene zaštite, kao i brojne zakonske odredbe, uključujući i neke račune za zamjenu koji su uvedeni u ranim tjednima Zakonodavna sjednica 2017.
I zaista, sigurno postoji više načina za reformu sistema zdravstvenog osiguranja i zdravstvenih sistema u SAD Nema sumnje da je ACA sama trebala prilagodbe u posljednjih nekoliko godina, ali je to bio politički vrući krompir koji zakonodavci nije mogao da utvrdi način za razvoj kompromisa koji bi mogao da osvoji dovoljno glasova za prolazak.
Realistic Replacements
Kada je reč o orahovima i vijcima za zamjenu Obamacare, postoje neki izazovi koji će se pojaviti ako se fokus stavljate na držanje popularnih aspekata zakona dok eliminišete manje popularne odredbe.
Pod administracijom Trumpom i republičkom većinom u Kongresu, gotovo je garantovano da će naš trenutni sistem privatnog zdravstvenog osiguranja ostati na mjestu, umjesto prelaska na pojedinačnog plaćnika. Imajući to na umu, mora se fokusirati na osiguravanje da osiguravači imaju podstrek da i dalje ponude pokrivenost na individualnom tržištu zdravstvenog osiguranja.
Većina privatnog zdravstvenog osiguranja pokriva pokrivanje poslodavaca, a to će verovatno i dalje biti slučaj u bliskoj budućnosti: velika većina velikih kompanija ponudila je osiguranje svojim radnicima mnogo prije nego što ih je ACA tražila da to učine, a većina nastaviti to i učiniti, čak i ako se mandat poslodavca ACA ukine; zdravstveno osiguranje je dio konkurentnog paketa beneficija koje poslodavci koriste za privlačenje i zadržavanje zaposlenih.
Iako je ACA promenila neke aspekte osiguranja pod pokroviteljstvom poslodavaca, većina reformi imala je za cilj individualno tržište zdravstvenog osiguranja. U SAD ima oko 22 miliona ljudi koji imaju individualno zdravstveno osiguranje (što znači pokriće koje oni sami kupuju, a ne od poslodavca ili od vlade). Od 2016. godine, otprilike polovina njih imala je pokrivenost u razmjenama koje su uspostavljene pod ACA-om. Druga polovina je otkupila svoje pokriće direktno od nosilaca zdravstvenog osiguranja van berze , ili je i dalje imala pokriće pod bademom ili djedovitim planovima.
To je tržište - individualno zdravstveno osiguranje - koje je prošlo naj drastičniju promjenu u ACA-u. I postoje četiri glavna aspekta zakona koji su dizajnirani da rade zajedno kako bi osigurali da je individualno pokriće zdravstvenog osiguranja dostupno svima kojima je to potrebno:
- Premium subvencije kako bi pokrivenost pristupačna ljudima koji inače jednostavno ne bi mogli da plate premije. Premium subvencije u okviru ACA dostupne su za upisnike sa prihodima do 400 posto siromaštva, što je 97.200 dolara za porodicu od četiri u 2017. godini.
- Pokriće zajamčene garancije , što podrazumijeva medicinsko osiguranje više se ne koristi da bi se utvrdilo da li ljudi mogu dobiti pokriće na pojedinačnom tržištu ili da odrede svoje premije. Pre 2013. godine, sve osim pet država omogućilo je kompanijama za zdravstveno osiguranje da sprovode obimno zdravstveno osiguranje kako bi utvrdile da li podnosilac zahtjeva može dobiti pokriće, a koja premija bi se naplaćivala. Veće premije - ili poricanje pokrivenosti u potpunosti - rutinski su procenjene za sve od trudnoće do istorije karcinoma do prekomerne težine do astme.
- Ograničeni upisni periodi . ACA je uspostavila godišnje otvorene periode upisa (primjenjivih u razmjenama i van razmjene), kojima je HHS zadužen za raspoređivanje. Prvi otvoreni period upisa (za 2014. godinu) trajao je šest meseci. Od tada, svaki godišnji otvoreni period upisa je tri mjeseca, a to je i dalje slučaj za pokriće 2018. godine.
Ali počevši od pokrivanja iz 2019. godine, otvoreni upis će biti kraći od 1. novembra do 15. decembra svake godine (HHS razmatra predlog za skraćivanje perioda upisa u 2018. godinu, čime se prelazak na kraće godine upisa godinu dana ranije nego što je ranije bio planiran). ACA takođe omogućava posebne periode upisa koji omogućavaju pristup individualnom tržištu izvan otvorenog upisa, ako imaju kvalifikovani životni događaj koji pokreće poseban period upisa .
Primeri se venčavaju, imaju bebu ili gube pristup postojećem planu zdravstvenog osiguranja. Ali bez kvalifikovanog događaja, zdravstveno osiguranje ne može se kupiti izvan otvorenog upisa, bilo na razmjeni ili direktno od nosioca zdravstvenog osiguranja. Tačka ograničenih prozora upisa je da se spreči ljudi da odlažu upis dok ne budu potrebni za brigu. - Individualni mandat koji zahteva od svakog da ima zdravstveno osiguranje ili da plati poresku kaznu. Prosječna kazna procijenjena za osobe koje su neosigurane u 2014. godini bilo je samo oko 210 dolara, ali je povećalo na 470 dolara za ljude koji su bili neosigurani u 2015. godini, a biće još veći kada se 2016. kazne procjenjuju na poreske prijave podnesene 2017. godine.
Pokrivenost zajamčenim izdanjima ima široku popularnost. Premium subvencije imaju određeni stepen popularnosti, mada nekoliko predloga za zamenu ACA-a oslanjaju se na sve univerzalne poreske kredite koji nisu vezani za prihode, ali to možda i ne indeksira stvarne troškove zdravstvenog osiguranja. Takvi poreski krediti bi se mogli pokazati neadekvatnim kako vreme prolazi ako troškovi zdravstvene zaštite i dalje raste brže od ukupne inflacije.
Ali pojedinačni mandat je uglavnom prilično nepopularan, a predlozi republičke reforme zdravstvene zaštite često pozivaju na njegovo otklanjanje (uprkos činjenici da je koncept pojedinačnog mandata bio popularan u konzervativnim istraživačkim centrima i zakonodavcima još osamdesetih i devedesetih godina).
Možete li osigurati zaštitu bez mandata?
Ako zadržite garantovanu verziju ACA-e, ali eliminišete individualni mandat, pokrenete se protiv značajnog problema: Ljudi mogu ići bez osiguranja kada su zdravi, a zatim se prijavite za osiguranje kada im treba liječenje. Zbog toga su premije za osiguranje skretanja za skretanje prilično lako predvidjeti u toj situaciji.
Njujork je sproveo zagarantovanu pokrivenost emisijom dve decenije pre nego što je ACA doneo koncept na nacionalnom nivou, ali nisu imali individualni mandat. Rezultat je bila premija koja je bila daleko veća od ostatka zemlje (čak 2017. godine, premije individualnog tržišnog zdravstvenog osiguranja su više nego 50 posto niže u Njujorku nego u 2013. godini).
Zaista, to je bio dio problema koji je ACA imala u posljednjih nekoliko godina: pojedinačni tržišni upisnici bili su stariji i bolji od očekivanog (jer se nije dovoljno mladih, zdravih ljudi upisalo u ravnotežu sa rizikom), a premije su nije bio adekvatan za pokrivanje troškova koje su osiguravači imali na pojedinačnom tržištu. Postoje razni razlozi za to, uključujući činjenicu da individualna kazna mandata ACA nije naročito izvršna, a činjenica da je poseban upisni rok podoban donekle; nema jedinstvenog razloga za niži broj od očekivanih broja zdravih osoba.
Međutim, finansijski gubici na pojedinačnom tržištu su razlog zašto se značajan broj osiguravača odlučio za izlazak iz berze ili čitavog pojedinačnog tržišta za 2017. To jednostavno nije dokazalo da je profitabilan tržišni segment za njih, a to je ipak mali segment tržišta u svakom slučaju, pa se osiguravatelji koji napuštaju sa pojedinačnog tržišta mogu umesto toga fokusirati na veće tržišne segmente, uključujući osiguranje pod pokroviteljstvom poslodavaca, Medicare Advantage i Medicaid upravljanu njegu.
Ukratko, osiguravači neće ponuditi pokriće na pojedinačnom tržištu, osim ako se ne mogu razumno uvjeriti da će tržište ostati održivo i da će se dovoljno zdravih ljudi upisati kako bi se nadoknadili troškovi pokrivanja upisanih lica kojima je potrebna medicinska pomoć.
Postoje različiti načini da se to dogodi, ali svi oni uključuju neku vrstu sredstava koja otežavaju ili onemogućavaju ljude da idu bez pokrića kada su zdravi. To može biti pojedinačni mandat, ili može biti jednako viša premija za ljude koji se ne upišu kada su u početku podobni (to je način rada Medicare Part B i Part D). Ili to može biti veća premija zasnovana na medicinskom osiguranju za ljude koji ne održavaju kontinuirano pokriće (ovo je dio prijedloga koje su republički građani predložili 2016. godine).
Ali na ovaj ili onaj način, mora biti podsticaj da se ljudi upišu, sve dok se oslanjamo na sistem koji koristi privatno zdravstveno osiguranje i dobrovoljne upis. Prije 2013. godine, taj podsticaj je bio činjenica da pokrivenost u većini država nije garantovano, tako da su se ljudi upisivali dok su bili zdravi - i ostali upisani - kako bi izbjegli da budu neosigurljivi ako i kada su razvili ranije stanje.
Možemo se vratiti tom sistemu, ali vraćanje u prethodno stanje i skoro univerzalno medicinsko osiguranje neće biti politički popularan. Više nego verovatno, pokrivenost garantovanog izdanja je ovde da ostane u nekom obliku. A to znači da je neka vrsta kazne za ne upisivanje takođe ovde da ostane u nekom obliku. To bi moglo biti veće premije za ljude koji se kasnije upišu ili nekakav način zdravstvenog osiguranja za ljude koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost. Ali ne postoji način da se obezbedi obezbeđena garancija za ACA, bez da se obezbedi da se dovoljno zdravih ljudi upiše u pokrivenost kako bi se izbalansirao rizik.
> Izvori:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, 31. marta 2016. godine, snimljeni snimak za upis.
> Predstavnički dom, Prijedlog za zdravstvenu zaštitu GOP-a. Bolji put, Naša vizija za sigurno Ameriku . 22. jun 2016.
> Kaiser Family Foundation, zdravstveno osiguranje pokrivenosti ukupnog stanovništva, 2015.
> Koskinen, John, Služba unutrašnjih prihoda, Pismo Kongresu o preliminarnim rezultatima iz sezone podnošenja prijava za 2015. godinu u vezi sa odredbama Zakona o pristupačnoj zaštiti od oktobra 2015. godine . 8. januara 2016.
> Koskinen, John, Služba unutrašnjih prihoda, Pismo Kongresu o davanjima o davanju prihoda od 2016. u vezi sa odredbama Zakona o pristupačnoj zaštiti. 9. januara 2017.