Da li će promene reforme zdravstvene zaštite biti zakonodavne, izvršne ili oboje?
Dana 20. januara, sate po inauguraciji, predsednik Trump potpisao je izvršnu naredbu s ciljem "minimiziranja ekonomskog tereta Zakona o pristupačnoj zaštiti". Izvršni nalog upućuje na to da administracija Trump traži ukidanje ACA, ali da u međuvremenu Trump želi da federalne agencije budu što fleksibilnije i blagorečije u sprovođenju odredbi ACA-a.
Federalnim agencijama se poručuju da se "odriču, odlažu, odobri izuzeća ili odlagaju sprovođenje" svake odredbe ACA koja bi postavila finansijsko ili regulatorno opterećenje državama ili "pojedincima, porodicama, zdravstvenim ustanovama, zdravstvenim osiguranjima, pacijentima, primaocima zdravstvenih usluga, kupaca zdravstvenog osiguranja ili proizvođača medicinskih sredstava, proizvoda ili lijekova "- u suštini su svi uključeni u sistem zdravstvene zaštite.
Pored toga, izvršna naredba daje instrukcije federalnim agencijama da "pruže veću fleksibilnost" državama koje žele da implementiraju svoje jedinstvene programe zdravstvene zaštite i reformu zdravstvene zaštite.
Šta sve to znači?
Iako je sama ACA skoro hiljadu stranica, postoji nekoliko hiljada stranica federalnih propisa - uglavnom iz CMS / HHS i IRS-koji su tumačili i razjasnili različite dijelove zakona i stvorili smjernice gdje je to bilo potrebno.
Neki dijelovi detalja o izuzećima kao što su ACA-i, kao i specifičnosti onoga što se smatra preventivnom brigom - pozivaju se na dodatne federalne propise da izrade detalje nakon činjenice (na primjer, zbog toga zaštitna zaštita žena nije bila razređena do 2011. godine, uprkos činjenici da je ACA usvojen 2010. godine).
Promena same ACA-e zahteva čin Kongresa. Međutim, mijenjanje propisa koje su implementirale federalne agencije zahtijeva samo nove savezne propise. Međutim, to nije tako jednostavno kao udio olovke. Zakon o upravnom postupku, koji je uspostavljen od 40-tih godina prošlog veka, reguliše kako federalne agencije propuštaju pravila.
Za pravila HHS, objavljen je nacrt pravila, a zatim postoji potreban period za javni komentar. Na kraju perioda objavljivanja komentara, HHS donosi odluke na osnovu komentara javnosti i zatim objavljuje konačne propise, uključujući detalje o komentarima koje su primili i njihovim odgovorima na te komentare. Dakle, nove regulative se ne dešavaju preko noći (iako vredi napomenuti da se način na koji se postupa sa pravljenjem može menjati i pod nadzorom Trump).
Ali, u suštini, administracija Trump govori saveznim agencijama da budu što bliže u njihovom sprovođenju ACA odredbi koje rezultiraju porezima, kaznama ili drugim opterećenjima. Glavna pitanja koja su fokusirana na ovu izvršnu naredbu su individualni mandat i fleksibilnost država da se bave reformom zdravstvene zaštite na državni specifičan način.
Individualni mandat
Individualni mandat zahtijeva većinu Amerikanaca da održavaju zdravstveno osiguranje ili se suočavaju s kaznom kad podnesu poreske prijave.
Ali postoje brojni izuzeci za mandat . Neki od njih su jasno definisani u tekstu ACA, ali ostali, a posebno specifičnosti onoga što se kvalifikuje kao izuzeće za teškoće - ostalo je do odredišta.
U administraciji Trump, Odjel za zdravlje i ljudske službe mogao je da izabere da proširi kvalifikovanost za izuzeće za teškoće, omogućavajući puno više ljudi bez osiguranja bez suočavanja sa poreskim sankcijama (naravno, odlazak neosiguran je značajan rizik koji ide daleko iznad poreske kazne, ako ste neosigurani i potrebna je medicinska pomoć, vi ste sami za medicinske račune, a možda nećete moći dobiti negu van osnovne procjene / stabilizacije koje su potrebne za hitne slučajeve ).
Ako se individualni mandat ukine ( putem zakona ) ili opušten (putem regulatornih mjera koje proizlaze iz izvršnog naloga) uskoro, pojedinačno tržište zdravstvenog osiguranja bi se moglo destabilizirati . Tarife će se verovatno pasti za 2018, a više prevoznika će verovatno odabrati da izađu iz individualnog tržišta u potpunosti.
Ali ukidanje ili opuštanje pojedinačnog mandata ranije u Trumpovom terminu ispunjavalo bi deo obećanja kampanje koju je on učinio da se oslobodi ACA (Obamacare) i apelovao na ljude koji ne vole individualni mandat. Da razjasnimo, iako je pojedinačni mandat svakako jedna od manje popularnih odredbi ACA-a, ona je suštinski deo sistema zdravstvenog osiguranja koji pruža pokriće za postojeće uslove, koje ACA takođe zahtijeva. Ne možete imati pokriće za postojeće uslove bez ikakvog načina da osigurate da ljudi ostaju pokriveni kada su zdravi, umesto da čekaju dok ne budu bolesni za upis.
Državna fleksibilnost u reformi zdravstvene zaštite
Države već imaju fleksibilnost prema ACA-u: 1332 odricanja dozvoljavaju državama da preuzmu inovativni pristup implementaciji ACA, sve dok se pridržavaju različitih smernica navedenih u ACA-u. Hawaii je nedavno dobio odobrenje od 1332, kojim se omogućava državi da izbegne razmjenu malih biznisa za zdravstveno osiguranje, s obzirom da Havaji već ima robusni sistem zdravstvenog osiguranja pod pokroviteljstvom poslodavaca.
I nekoliko država je iskoristilo 1115 odrekivanja za provođenje proširenja Medicaida modifikacijama koje se razlikuju od širenja Medicaida koja se poziva u ACA. Ali, pod administracijom Obame, CMS je odbio da dozvoli neke od konzervativnije odredaba koje su tražene u nekim 1115 prijedlogima za odustajanje.
Na primjer, nekoliko država je predložilo zahtjev za radno sposobnim odraslim osobama da se kvalifikuju za prošireni Medicaid (što znači da će morati da rade, aktivno učestvuju u traženju posla, u školi / obuci ili se brinu o zavisnoj djeci u da bi dobili beneficije Medicaid). U svakom slučaju, CMS je odbio takve prijedloge i omogućio je samo uključivanje dobrovoljnih programa obuke na posao. Ali pod administracijom Trump-a, mogli smo da vidimo da se države odlučuju za proširenje Medicaida (na taj način dobijaju dodatna federalna sredstva za svoj državni program Medicaid) sa zahtevom za rad odobreno od strane CMS-a.
Ovo je samo jedan primer; postoje mnogi aspekti reforme zdravstvene zaštite na kojima su se republikanska državna zakonodavstva sukobljala sa administracijom Obame, a izvršni poredak Trump-a daje im jasniji put da sprovede reforme na svoj način. Predstavnički dom Minesote je usvojio zakon u januaru 2017. godine koji bi omogućio prevoznicima zdravstvenog osiguranja da prodaju planove bez različitih pokrivenih naknada koje trenutno potpadaju pod mandat osnovnih zdravstvenih beneficija. Međutim, senat u Minesotu je odbacio taj dio zakona, ali nije implementiran. Međutim, ako bi slične zakone trebale donijeti druge države koje su napredovale (pod pretpostavkom da sama ACA nije ukinuta), državama bi bilo potrebno odricanje od 1332 za njegovo sprovođenje. Administracija Obame nikada ne bi odobrila takvo odricanje, ali administracija Trump-a je mnogo verovatnija da to učini.
Vredi napomenuti da se struktura Medicaid-a vjerovatno mijenja pod administracijom Trump-a s eventualnim zakonom o zamjeni ACA-a. Republikanski zakonodavci traže promenu programa kako bi blokirali grantove ili izdvajanja po glavi stanovnika, umjesto trenutne obaveze za usklađivanje otvorenog tipa koje federalna vlada koristi za finansiranje Medicaida.
Šta se onda dešava?
Skoro sve je još u vazduhu u smislu budućnosti reforme zdravstvene zaštite. U toku je izrada zakonske regulative ACA od strane četiri kongresne komisije. Zakonodavci se još nisu spojili oko zamjene, mada na tabeli postoje brojni prijedlozi (uključujući i neke koji su uvedeni na zakonodavnoj sednici 2017. godine, poput zakona Cassidy-Collins).
Informacije uprave Trump-a su relativno skromne i donekle sukobljavajuće u smislu tačno kako će izvršni poredak biti implementiran, ali sada kada je većina kandidata za vladu u Trump-u potvrđena, regulatorna radnja koja se odnosi na izvršni poredak mogla bi biti predviđena.
Neke države će preuzeti stvari u svoje ruke, donošenjem zakona kako bi zadržali određene aspekte ACA-a bez obzira na promjene na saveznom nivou. Na primjer, dan nakon što je Trump potpisao izvršnu naredbu, New York je najavio državne propise da zaštiti pristup bez troškova kontraceptivnih sredstava i medicinski neophodnih abortusa na državno regulirane zdravstvene planove.
Za sada se ništa nije promijenilo u vezi sa vašim zdravstvenim osiguranjem ili pravilima koji regulišu zdravstveno osiguranje. ACA je još uvek na mestu, i dalje morate da održavate pokriće, zdravstveni planovi ne mogu da koriste medicinsku zaštitu ili isključe pokriće za prethodno postojeće uslove, a premium subvencije (npr. Premium porezni krediti) su i dalje dostupni u razmeni kako bi vam pomogli da priuštite pokriće.
> Izvori:
> Centri za usluge Medicare i Medicaid, Centar za informisanje potrošača i nadzor osiguranja. Član 1332: Državne inovacije.
> Pravni fakultet Univerziteta Cornell, Institut za pravne informacije. 5 Administrativni postupak američke uprave.
> HealthCare.gov. Pročitajte Zakon o pristupačnoj brigi. Puni tekst Zakona o pristupačnoj brigi i pomirenju.
> Medicaid.gov. O Odjelu 1115 Odricanja.
> Bela kuća, sekretar sekretara za štampu. Izvršna naredba koja minimizira ekonomsko opterećenje Zakona o pristupačnoj brigadi do otkaza.