U zdravstvenom osiguranju, garantovano pitanje se odnosi na okolnost u kojoj se nudi politika zdravstvene zaštite svim i svim potencijalno prihvatljivim kandidatima, bez obzira na zdravstveni status. Garantovano pitanje omogućava pojedincima sa dugogodišnjim, već postojećim medicinskim problemima sticanje zdravstvenog osiguranja, jer njihova medicinska istorija nije uzeta u obzir.
Garantovano pitanje prema Zakonu o pristupačnoj zaštiti (ACA)
U skladu sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti , sva pojedinačna politika zdravstvenog osiguranja, koja stupa na snagu u januaru 2014. ili kasnije, mora se prodavati na osnovu garantovanog izdavanja.
Osiguravači više ne mogu birati pravo na pokrivenost na istoriji bolesnika podnosioca predstavke, a postojeći uslovi više ne mogu biti isključeni u novim planovima.
To svakako nije bio slučaj pre Zakona o pristupačnoj zaštiti. Do 2012. godine bilo je samo šest država u kojima je pojedinačno pokriće tržišta (vrsta koju kupujete, a ne dobivate od poslodavca) garantovano pitanje. U preostalih 44 države, osiguravači su pregledali zdravstvenu dokumentaciju svakog podnosioca prijave, a onima sa značajnim ili ponekad prilično malim pretpostavljenim uslovima je uskraćeno pokriće.
Osim garantovanog problema, pokrivenost na individualnom i malom grupnom tržištu takođe se sada izdaje sa modifikovanim rejtingom zajednice kao rezultat ACA-a. To znači da premije ne mogu biti zasnovane na medicinskoj istoriji; oni se mogu razlikovati samo na osnovu starosti, upotrebe duvana i poštanskog koda. Zagarantovano pitanje i prilagođeni rejting zajednice su svakako dobra vijest za one sa ranijim medicinskim uslovima.
Međutim, i dalje je važno da se raspravljate o vašim postojećim uslovima sa brokerom ili pomoćnikom za upis, ili osobom koja se bavi odjelom ljudskih resursa poslodavca pre nego što izaberete plan. To je zato što će mreža provajdera i formule lekova na receptu značajno varirati od jednog plana ka drugom.
Ako imate postojeće stanje, bićete sigurni da ako je moguće, plan koji izaberete uključuje vaše doktore u svoju mrežu i pokriva lekove koje uzimate.
Garantovano pitanje ako kupujete zdravstveno osiguranje za malu kompaniju
Federalni zakon zahtijeva da svi planovi zdravstvenog osiguranja koji se prodaju kompanijama sa 2 do 50 zaposlenih budu na garantovanoj osnovi. Ovo je bio slučaj od kada je HIPAA stupio na snagu 1997. godine - dvije decenije, osiguravači nisu mogli da uskrate pokrivenost malim poslodavcima na osnovu zdravstvenog stanja svojih zaposlenih.
Međutim, HIPAA nije spriječila osiguravače da oslanjaju premije za male grupe na ukupnu medicinsku istoriju grupe. To znači da, ukoliko država ne dozvoli, osiguravači mogu ponuditi popuste zdravim grupama i naplaćivati višu premiju za grupe sa manje zdravim zaposlenima i / ili zavisnicima. Oni takođe mogu naplatiti višu premiju za grupe sa zanimanjima koja se smatraju opasnim, uprkos činjenici da radnici komp (za razliku od zdravstvenog osiguranja zaposlenih) pokrivaju povrede na poslu.
Ali ACA je okončao praksu zasnivanja premije na istoriji medicine ili vrstu industrije malih grupa. Osim što je garantovano pitanje, pokrivenost malim grupama sada slijedi istu modifikovanu pravila za ocjenjivanje zajednica korištena na pojedinačnom tržištu: premije mogu varirati samo na osnovu starosne dobi, upotrebe duvana i poštanskog koda.
Garantovano pitanje za grupe velikih poslodavaca
Veliki poslodavci su obavezni da svojim zaposlenima pruže pokriće pod ACA-om. Da bi to olakšali, osiguravačima više nije dozvoljeno da nametnu minimalne zahtjeve za učešće kada veliki poslodavci traže pokriće za svoje zaposlene. Većina veoma velikih grupa se samouverila, međutim, to je bila nejasna tačka.
Pokrivenost velikim grupama ne mora da sledi modifikovana pravila za ocenjivanje zajednice koja se primenjuju na male i pojedinačne planove. To znači da stope za velike grupe i dalje mogu biti zasnovane na ukupnim iskustvima grupe u pogledu potraživanja, sa diskontovanim stopama za zdravije grupe i višim stopama za manje zdrave grupe.
Za referencu, "velika grupa" obično znači više od 50 zaposlenih, iako postoji nekoliko država gde se odnosi na grupe sa više od 100 zaposlenih .
Garantovano pitanje izvan Sjedinjenih Država
Iako je Zakon o pristupačnoj zaštiti učinio zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Državama mnogo lakšim za ljude sa postojećim uslovima, on ima svoja ograničenja. Zakon o pristupačnoj zaštiti samo utiče na zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Državama. Zemlje van Sjedinjenih Država imaju različita pravila koja regulišu prodaju zdravstvenog osiguranja.
> Izvori:
> Odeljenje za zdravlje i socijalne usluge, Kancelarija pomoćnika sekretara za planiranje i evaluaciju. Uredba o uticaju pristupa na strukturu tržišta zdravstvenog osiguranja, garantovano pitanje i obnavljanje. 20. oktobar 2000.
> Institut za istraživanje koristi zaposlenima. Samozagrani planovi zdravlja: nedavni trendovi po veličini firme, 1996-2015 . Jul 2016; Vol. 37, br. 7.
> HealthCare.gov. Pročitajte Zakon o pristupačnoj brigi.
> Kaiser Family Foundation. Reforme tržišta zdravstvenog osiguranja: garantovano pitanje . Jun 2012.