Komplikovano je nego što se ukidanje i zamena eventualno poklapaju
Kada je Donald Trump pobedio na predsedničkim izborima u novembru 2016. godine, budućnost zdravstvenog osiguranja u SAD-u bila je iznenada veoma neuobičajena kada su se ljudi počeli navikavati na Zakon o pristupačnoj zaštiti (aka, Obamacare).
Nema sumnje da je implementacija ACA-e imala dosta udaraca u poslednjih nekoliko godina, ali je postala dobro utemeljena do kraja 2016. godine.
Četvrti otvoreni period upisa na individualnom tržištu (na i van ) je bio u toku. Poslodavci su otišli u svoju drugu ili treću godinu (u zavisnosti od njihove veličine) u skladu sa mandatom poslodavca ACA-e . Pojedinci su se navikli na pitanja o zdravstvenom osiguranju po njihovom poreskom prijavljivanju i potencijalnu kaznu za one koji su bili bez osiguranja u toku godine.
Ljudi su se navikli na činjenicu da prethodno postojeći uslovi više nisu prepreka prilikom podnošenja zahtjeva za zdravstveno osiguranje, kao i činjenica da za ljude koji kupuju pokriće na pojedinačnom tržištu dostupne su subvencije kako bi se nadoknadilo trošak u zavisnosti od prihoda ( ovo je pomoglo u izjednačavanju terena za ljude koji kupuju svoje zdravstveno osiguranje , pošto su ljudi sa zdravstvenim osiguranjem sponzorisanim od poslodavaca uvijek imali značajne subvencije).
Odjednom, sve je bilo u vazduhu. Predsednik Trump se borio za obećanje da će ukinuti ACA; na njegovoj veb stranici kampanje je rekao: "Na prvi dan u Trumpovoj administraciji, od Kongresa ćemo zatražiti potpunu ukidbu Obamacara."
Republikanci su zadržali svoje većine u Domu i Senatu i potiskivali su ukidanje ACA-a od kada je usvojen 2010. godine. Njihove prethodne napore je onemogućeno od strane predsjednika Obamaove veta za veto, ali to više nije prepreka pod administracijom Trump-a.
Poništavanje ACA nije tako jednostavno kao što se zvuči
Čim je započela zakonodavna sednica 2017. godine, senator Mike Enzi (R, Vajoming), predsjednik Odbora za budžet senata, predstavio je rezoluciju (SCRes 3) da započne proces ukidanja ACA koristeći pomirenje budžeta.
Rezolucija Enzija daje uputstva četiri odbora radi izrade zakonskih propisa, uključujući i smanjenje deficita, o čemu će se prijaviti Odboru za budžet. Obe komore Kongresa prošle su SCR 3 do sredine januara, a kongresni odbori su od tada radili na detaljima ukidanja zakona.
Kongresni republikanci planiraju u tom trenutku da što pre prođu račun za pomirenje. Očekivanja su bila da će biti sličan HR3762, koji je prošao početkom 2016. godine, ali je bio stavljen na veto od predsednika Obame.
Da bi bili jasni, oni nemaju glasove koji su potrebni za propuštanje potpune ukidanja ACA-e, jer bi to zahtevalo najmanje 60 glasova u Senatu kako bi prevazišle filibuster. Ali zakon o pomirenju - onaj koji se bavi samo federalnom potrošnjom - može proći prostom većinom i nije podložan filibusteru. Predlog o pomirenju za odbacivanje ACA mogao bi proći sa 51 Senatorima koji glasaju za to, a u 2017. godini ima 52 republikanskih senatora.
Premium subvencije, subvencije za podelu troškova i proširenje Medicaid-a mogli bi se eliminisati pomoću zakona o pomirenju. Dakle, porez ACA bi bio porezna sankcija poslodavca, kazna pojedinačnih mandata i stvari kao što su porez na medicinske uređaje i tekući Cadillac porez.
Nacrt pomirenja ne bi mogao da ukine delove ACA koji nisu vezani za trošenje, kao što je zajamčeno pokrivanje problema (bez obzira na istoriju bolesti), neophodne zdravstvene koristi i omogućavanje mladim odraslim da ostanu na zdravstvenim planovima svojih roditelja do 26. godine Ali ako je ACA prekinuta, preostali delovi neće preživjeti ako nisu preduzete dodatne zakonske mere za stabilizaciju tržišta osiguranja.
Šta sledi?
Kongresni republikanci su se brzo krenuli da započnu sa procesom ukidanja ACA-e, tako što su ga odbacili, ali se još nisu spojili oko predloga za zamjenu. U proteklih nekoliko godina uvedeni su brojni predlozi GOP-a za zamjenu ACA-a, uključujući prijedlog domaćina Parlamenta Paul Ryan-a " A Better Way" i Tom Price Pending First Act of 2015 (HR2300) - koji je dobio novi značaj kada je Price nominovan da vodi HHS pod administracijom Trump (Senat je potvrdio svoju nominaciju u februaru 2017. godine).
Predlozi imaju mnogo zajedničkih tačaka, tako da imamo prilično dobru ideju o pravcu u kome republikanci u Kongresu žele nastaviti.
U prvim sedmicama zakonodavne sjednice 2017. godine uvedeno je nekoliko novih zakona, obično slijedeći mnoge iste principe navedene u ranijim republikanskim prijedlozima o reformi zdravstvene zaštite. Međutim, nijedna od njih nije dobila dvostransku podršku ili potpunu podršku republikanske strane prolaza.
Ukratko, specifični detalji o tome šta bi mogli zameniti ACA još nisu dostupni. Neki Amerikanci su bolje pod ACA-om, a neki su gore, ali niko od njih nije imao priliku da vidi tačno na čemu bi izgledala zamjena. I možda najvažnije od svega, zdravstveno osiguranje i zdravstvene industrije nisu sigurni šta sledi.
Lideri kongresa od samog početka rekli su da ne postoji nikakav jaz u pokrivanju. Iako su u više navrata rekli da je njihov plan ukidanje ACA-a što je pre moguće, oni nemaju nameru da odmah ukinu ukidanje. Moguće je odlaganje od dvije do četiri godine za ukidanje implementacije, što znači da bi mogle da glasaju za ukidanje ACA početkom sredine 2017. godine, ali da ukidanje stupi na snagu negde između 2019. i 2021. godine.
Razlog za odloženo poništenje je da se zakonodavcima daju šanse da izrade detalje naloga za zamenu, prenose i imaju vremena da naprave sve delove kako bi se implementirala istovremeno sa ukidanjem ACA-a. Rep. Chris Collins (R, Njujork), koji je član Trump tranzicije, rekao je početkom januara 2017. da će zakon o zamjeni vjerovatno biti uveden do juna ili jula 2017. Ponovio je činjenicu da se ništa ne bi promijenilo u vezi sa zdravljem planira u 2017. ili 2018. godini, ali je rekao da je neophodno ukidanje ACA-a neophodno jer su zakonodavci planirali da odmah ukinu stvari poput "poreza medicinskog uređaja, poreza na zdravstveno osiguranje osiguravajućih društava, mandata poslodavca, mandata zaposlenog [koji se odnosi na individualni mandat]. "
Predsednik parlamenta Paul Ryan (R, Viskonsin) izjavio je da očekuje da će se glasanje za ukidanje dogoditi do marta ili aprila, ali predsednik Trump, koji je u početku govorio o ukidanju glasova do kraja januara, spomenuo je početkom februara da je ukidanje Glasanje se možda neće dogoditi do 2018.
Koji su sastojci rekli
Poruka koju su kongresni republikanci pokrenuli svakako privlači mnogo Amerikanaca:
- Ponovite ACA, ali sa produženim vremenskim okvirom tako da ljudi ne izgube pokrivenost dok čekaju zamjenu.
- Plan zamene koji su obećavali zakonodavci biće bolji od ACA (iako bez upoznavanja sa stvarnim zakonodavstvom, ljudi jednostavno moraju reći za to), a koji će biti zakazan da istovremeno stupi na snagu uz ukidanje Obamacara, bez ikakvih razlika između.
- Neposredna ukidanja nekih od poreza ACA-a, uključujući mandat poslodavca i pojedinačni mandat, koji su bili prilično nepopularni.
Šta to ustvari znači
Sigurno zvuči dobro. Ali kada pogledamo pod haubu, ima nekoliko nestalih komada. Kancelarija kongresnog budžeta projicirala je da će mandat poslodavca ACA i pojedinačne kazne za mandat, zajedno sa porezom Cadillac, donijeti prihod od 297 milijardi dolara u periodu od 2016. do 2025. godine. Ti prihodi se koriste za nadoknadu troškova ACA-a, što uključuje i federalnu potrošnju o premijskim subvencijama i ekspanziji Medicaida.
Ukoliko se u bliskoj budućnosti eliminišu elementi koji proizlaze iz prihoda od strane ACA, to bi moglo dovesti do finansijskog izazova da nastavi sa pružanjem subvencija i širenja Medicaida.
Međutim, postoje i drugi ozbiljni problemi koji mogu nastati ako Kongres uskoro proglasi ukidanjem ACA (čak i sa odloženom implementacijom), a zatim čeka nekoliko mjeseci da uvede zamjenske zakone. Dva od najznačajnijih su destabilizacija pojedinačnog tržišta zdravstvenog osiguranja i mogućnost da se zamenjeni račun nikada ne može preneti.
Šta mislite, "Destabilizacija individualnog tržišta zdravstvenog osiguranja"?
Otvoreni period upisa za pokriće 2017. upravo se završio, ali nosioci zdravstvenog osiguranja su već veoma usredsređeni na planiranje za 2018. Za prevoznike koji žele ponuditi planove na federalnom tržištu (tj. HealthCare.gov) 2018. godine, tarife i planove moraju biti podneseni do 3. maja 2017. godine u državama u kojima federalna vlada sprovodi proces obračuna stopa (Missouri, Oklahoma, Teksas i Wyoming), a do 17. jula u preostalim državama.
Ako je ACA ukinuo zakonodavstvo već prošlo do te tačke, ali zamjena nije uvedena i / ili usvojena, nosioci zdravstvenog osiguranja biće suočeni sa značajnom neizvjesnošću u smislu njihovog dugoročnog planiranja.
Podjednako je zabrinjavajuće za prevoznike ako se ništa ne događa u smislu zakonodavstva - uključujući ukidanje zakona - vremenskim rokovima i planovima. Nosači znaju da je sve u vazduhu, da je ukidanje na stolu, a da je zamena nejasna.
Neki prevoznici mogu ići i podnijeti tarife i planove za 2018. godinu (najverovatnije sa višim stopama koje bi podnijeli bez neizvesnosti koja trenutno okružuje pojedinačno tržište). Međutim, drugi bi mogli odlučiti da je neizvjesnost previše rizična i da se jednostavno odlučite za izlazak iz razmjene ili čitavog pojedinačnog tržišta krajem 2017.
Ako se pojedinačni mandat ukloni, ali pokrivenost će i dalje biti garantovana - izdati 2018. godine, lako je vidjeti zašto se osiguravatelji mogu uzdržati od ideje o nastavku učestvovanja u razmjenama. U tom slučaju, bilo bi lakše nego ikada za zdravih ljudi bez pokrivenosti, a rizične grupe bi se dalje naginjale prema bolesnim učesnicima, što znači da bi osiguravači trebali ili uopšte ne učestvovati ili da učestvuju sa mnogo višim premijama.
Uprava Trumpova je rekla da će donositi uredbe u cilju stabilizacije individualnog tržišta zdravstvenog osiguranja, ali ostaje da se vidi da li će propisi biti dovoljni da zadrže osiguravače na tržištu za 2018. i da spriječavaju premije od trčanja.
Za većinu zdravstvenih osiguranja, pojedinačno tržište je vrlo mali deo njihovog ukupnog poslovanja. Najveći deo njihovog poslovanja ima tendenciju da uključi grupne planove (ili da djeluje kao administratori za samozagrane velike grupne planove), Medicare Advantage planove i Medicaid-ove planove za negu. Izlazak iz pojedinačnog tržišta nije odluka koju uzimaju lagano, ali to nije ni jedna odluka koja bi dugoročno ugrozila njihov ukupni učinak.
Ako zamena nikada nije prošla
Drugi problem sa ukidanjem (sa odloženom implementacijom), a potom i sa radom na razvoju zamene jeste to što zamjena možda nikada neće biti na terenu. Možda Kongres ne može da se dogovori o dizajnu zamene, ili možda ne mogu učiniti da brojevi rade u smislu potrošnje države na plan zamjene.
Kao što je dokazano dugim, izazovnim procesom raspravljanja i usvajanja ACA-a još u 2009/2010, jasno je da postizanje dogovora oko novog zakona o reformi zdravstvene zaštite neće biti lako.
A šta se dešava ako jednostavno ne mogu dobiti ništa u smislu zamene? U tom slučaju, ukidanje zakona će i dalje biti na snazi, uz potpunu implementaciju za 2019. ili kasnije. I ako nema potrebe da je zameni, destabilizacija tržišta opisana gore bi postala još dramatičnija, jer bi neki aspekti ACA-a (poput pokrića garantovanog pitanja) i dalje bili na snazi, dok bi drugi (poput individualnog mandata i subvencija premije) biće eliminisani.
Između 20 i 30 miliona ljudi bi verovatno izgubilo osiguranje ukoliko je ACA ukinuta i nije zamenjena nečim jednako robusnim. Kancelarija za kongresno budžetiranje procenila je u januaru 2017. godine da će 18 miliona ljudi izgubiti pokrivenost u prvoj godini nakon što je usvojen račun koji podseća na HR3762 i da će broj ljudi koji su izgubili pokrivenost porasti na 32 miliona u toku jedne decenije.
Trump kaže da će zakonodavstvo biti istovremeno
Usred uznemiravanja oko dva zakona koji su uvedeni nekoliko meseci razdvojeni, nekoliko republikanskih senatora počelo je da izrazi sumnju u strategiju. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) i Tom Cotton (Arkansas) su rekli da bi bilo bolje odložiti ukidanje glasova dok se ne postavi plan zamene. Postoji mala ali sve veća šansa da trenutni zakon o ukidanju ne može proći ako zakonodavstvo o zamjeni nije spremno ići istovremeno.
Tokom konferencije za novinare 10. januara, Trump je rekao da će račune za ukidanje i zamjenu ACA biti uvedeni "u suštini istovremeno" nakon što je potvrdila da će Rep. Price voditi HHS (cijena je potvrđena 10. februara). Trump je malo razradio, govoreći: "Biće različiti segmenti, razumete, ali će se verovatno naći istog dana ili iste sedmice, ali verovatno istog dana." Mogao bi biti isti sat. "
To stavlja znatan pritisak na zakonodavce da se što pre usaglase oko plana zamene, ali to bi bilo lakše reći nego uraditi. Za sada budućnost ACA ostaje u vazduhu. Ali kada raspravljaju o tome kako nema problema sa "ukidanjem i odugovlačenjem" jer bi novi plan na kraju iščupao, kako ACA odlazi, imajte na umu da je to mnogo komplikovanije od toga.
> Izvori:
> Kongres Sjedinjenih Država, Kongresni ured za budžet. Ažurirane budžetske projekcije, 2015 do 2025 . Mart 2015.
> Odeljenje za zdravlje i ljudske usluge. 2018 Pismo izdavaocima na Federalno olakšanom tržištu. 16. decembar 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma zdravstvene zaštite. 2016 kampanju.
> Price, Tom, Predstavnički dom SAD. Osnaživanje prvog zakona o pacijentu 2015. godine 11. maj 2015.
> Komitet senata Sjedinjenih Država za budžet. Senat će započeti debatu o ukidanju Rezolucije. 3. januara 2017.