Zvezdice koje idu uz zabranu životnog veka i godišnjih bonusa
Jedna od potrošačkih zaštita u Zakonu o pristupačnoj zaštiti je zabrana godišnjih i maksimalnih koristi za život. Maksimalni životni vekovi više nisu dozvoljeni, čak ni na dedinim planovima. Godišnje - ali ne i doživotne - granice dobrobiti se i dalje mogu primijeniti na džepove individualne planove, ali ne i grupne planove.
To znači da potrošači više nisu u riziku da nađu potrebu za lečenjem karcinoma sa zdravstvenim planom koji ima 300.000 dolara koristi od životnog veka.
I ljudi sa hroničnim i složenim medicinskim uslovima više nisu u opasnosti da budu izbačeni iz plana kada njihovi ukupni lekarski računi dostignu određeni prag.
Ali postoje nekoliko upozorenja koje su važne za razumevanje.
Osnovne zdravstvene prednosti
Kada je ACA napisana, zakonodavci su utvrdili da je bilo deset vrsta brige koje su smatrane neophodnim. Oni su im označavali osnovne zdravstvene prednosti, a svi planovi individualnih i malih grupa sa efektivnim datumima od januara 2014. ili kasnije moraju uključiti pokrivenost za njih (pedijatrijska zuba je jedna od osnovnih zdravstvenih koristi, ali pravila se razlikuju za pedijatrijsku zubu).
Ograničenje trajanja života i godišnjih maksimuma koristi se samo na suštinske zdravstvene koristi. Uostalom, gotovo sve medicinsko neophodne njege potpadaju pod okrilje osnovnih zdravstvenih preduslova, jer su neke od kategorija veoma prilično široke (na primjer, ambulantna njega je jedna od osnovnih zdravstvenih koristi, a bolnička bolnica je druga).
Ali kao primer, stomatološke usluge za odrasle se ne smatraju osnovnim zdravstvenim uslugama u okviru ACA-a. Vrlo retko je pronaći zdravstveni plan koji uključuje ugrađenu zubnu pokrivenost odraslih, ali oni postoje. Međutim, takvi planovi mogu postaviti ograničenje godišnjih i životnih pogodnosti za stomatološke usluge za odrasle, jer to nije jedna od osnovnih zdravstvenih koristi.
Mreža je važna
Zabrana ACA-ove zabrane životnog veka i godišnjih ograničenja dobrobiti primjenjuje i na mrežu i izvan nje mreže. Ali zdravstveni planovi nisu potrebni da pokrivaju negu van mreže. Ako ipak rade, ne mogu nametati limit dolara za godišnju ili životnu korist.
HMO uglavnom samo pokrivaju pažnju koju dobijaju od provajdera u mreži, osim u slučajevima hitne situacije koja se javlja izvan područja usluga plana ili gdje najbliži hitni objekt nije dio mreže HMO-a. Ali za ne-hitnu negu primljenu van mreže HMO-a, pacijent će generalno biti odgovoran za ceo račun.
Planovi PPO obično pokrivaju ne-mrežnu negu, ali sa većom odbitnom i maksimalnom dozvolom za pacijent. ACA-ovi 6,850 dolara na troškove u pakovanju u 2016. godini odnose se samo na zaštitu u mreži; pacijenti koji odluče da izađu izvan mreže ili nehotično koriste ne-mrežni provajder može završiti sa mnogo većim troškovima izvan džepova. Takođe postaje sve češće za PPO planove da imaju neograničenu izloženost iz leđa za tretman koji je primljen izvan mreže plana. Ali, ako plan pokriva vanmrežnu zaštitu od osnovnih zdravstvenih beneficija, on ne može nametnuti maksimalnu doživotnu ili godišnju dobit.
Imajte na umu da je važno shvatiti razliku između pokrića koristi i kapsula iz džepa; maksimalni iznos koji će osiguravajuća kompanija isplatiti, a to je ono što više nije dozvoljeno. Najviše što pacijent mora platiti tokom određene godine, bez obzira na to koliko su joj ukupne potraživanja; to je ono što je ograničeno na 6.850 dolara u 2016. godini za negu u mreži u vezi sa osnovnim zdravstvenim pogodnostima (pokriće će iznositi 7.150 dolara u 2017. godini, a zapamtite da je ovo maksimalno dozvoljeno - planovi mogu i imaju mnogo niže limite od toga).
Još uvek postoje granice, jednostavno ne mogu biti u dolarima
Zabrana ACA-ove životne i godišnje granice dobrobiti za osnovne zdravstvene koristi odnosi se na limite koji se navode u smislu dolara.
Znači, zdravstveni planovi više ne mogu imati više od 3.000.000 dolara za životno osiguranje, na primjer, ili 500.000 godišnje pokriće.
Ali zdravstveni planovi i dalje mogu i postavljaju druge granice koliko će se oni brinuti. Na primjer, plan može navesti da će posjetiti 20 posjeta fizičkoj terapiji godišnje ili 60 dana vještine nege godišnje. Čak i kada dotična briga spada u jednu od osnovnih oznaka zdravstvene koristi, prevoznici mogu ograničiti pokrivenost. Jednostavno to ne mogu učiniti limitom koji je naveden u dolarima. Tako da oni ne bi mogli reći da možete dobiti samo 2.000 dolara fizičke terapije za godinu dana, uprkos činjenici da oni mogu reći da možete samo 20 posećivati posetioce fizioterapeuta tokom godine.
Izvori:
Federalni registar, PPACA - Obaveštenje o naknadama i naknada štete za HHS za 2017. Pristupio 14.5.2013.
Yarbrough, Kasandra, MPP; Vujičić, Marko; Nasseh, dr. Kamyar, Institut za zdravstvenu politiku i Američka stomatološka asocijacija, Opcije za zubne naknade na tržištima zdravstvenih osiguranja 2015. godine. Pristupano 1/19/2016.