Sadašnje uputstvo od američkog Ministarstva zdravlja i ljudskih službi
Tokom 1994. godine, u studiji ACTG 076, istraživači su se pokazali izvan sjene sumnje da bi upotreba jedinstvenog antiretroviralnog lijeka (AZT) tokom i nakon trudnoće mogla smanjiti rizik prenošenja HIV-a od majke na dijete uz zadivljujuću 67 posto. Poslednjih godina, uz intervenciju antiretroviralne terapije (ART) , ta brojka je sada bliža 98 posto.
Danas prevencija prenosa od majke do djeteta (poznata i kao vertikalni prenos) obuhvata sve faze trudnoće, od prenatalne do postnatalne nege. Ključ uspeha je rana intervencija. Upravljanje ART-om tokom dužeg vremenskog perioda pre dostavljanja - umesto u vrijeme isporuke - majke imaju daleko veću šansu da suzbiju HIV na neodređene nivoe , čime se minimizira rizik prenosa.
Smanjenje prenatalnog prenosa
Antenatalne smjernice za ART su sasvim identične za trudnice sa HIV-om kao što su oni koji nisu trudni, a nekoliko modifikacija zasnovanih na zabrinutosti u vezi sa određenim antiretrovirnim lijekovima.
Za žene koje nisu ranije bile na terapiji, američko Ministarstvo zdravlja i ljudskih službi (DHHS) preporučuje upotrebu Retrovir (AZT, zidovudin) plus Epivir (3TC, lamivudin) kao okosnicu prve linije ART. To je zbog toga što se pokazuje nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze (NRTIs) kao što je Retrovir da bolje prodru u placentnu barijeru, pružajući bolju zaštitu od HIV-a.
Uputstva trenutno ne preporučuju korišćenje Sustiva (efavirenz) ili Sustiva zasnovanih lijekova kao što je Atripla tokom trudnoće, iako se to u velikoj mjeri smatra mjerom predostrožnosti. Iako su rane studije na životinjama pokazale visoku stopu nedostataka u rođenju vezanim za Sustivo, isto nije bilo kod ljudi.
Ako se trudnoća potvrdi za ženu koja je već na Sustivi, savetuje se da se lek menja samo u prvih pet do šest nedelja začeća. Nakon toga promena se ne smatra neophodnom.
Ostali razlozi uključuju:
- Viramune (nevirapin) se ne sme koristiti kod žena sa brojem CD4 preko 250 ćelija / μL zbog povećanog rizika od potencijalno opasne po hepatotoksičnost.
- Trenutno se ne preporučuje Intelence (etravirin), Edurant ( rilpivirin ), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) i Fuzeon ( enfuvirtide ) zbog nedovoljnih podataka o njihovoj bezbednosti i efikasnosti.
- Viracept (nelfinavir) i Crixivan (indinavir) se ne preporučuju zbog suboptimalnih nivoa seruma postignutih tokom trudnoće, osim ako nijedna druga opcija nije dostupna.
Smanjenje prenosa rizika tokom isporuke
Na početku rada, žene u antenatalnoj ART-u bi trebale nastaviti da uzimaju svoje lekove po rasporedu što je duze moguće. Međutim, ako žena koja se predstavlja u trenutku rada, koja je potvrđena HIV-pozitivnom, ali nije primila antenatalnu antiretrovirusnu terapiju ili ima virusno opterećenje veće od 400 kopija / μL, intravenski zidovudin bi se kontinuirano primjenjivao tokom rada .
Prema američkim centrima za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), oko 30 procenata žena u SAD nije testirano na HIV tokom trudnoće. Osim toga, 15 procenata onih koji su zaraženi HIV-om primaju ili bez ili minimalnu antenatalnu negu, dok 20 procenata ne započinje brigu do kraja trećeg tromesečja.
U odsustvu antiretroviralnog lečenja, procenjuje se da je rizik od vertikalnog prenosa između 25 i 30 procenata.
Način dostavljanja preporuka
Dokazi su pokazali da planirani carski rez predstavlja daleko niži rizik prenosa od vaginalne isporuke.
Izvođenjem carskog reza prije početka rada (i rupture amniotskih membrana), novorođenčad je manje verovatno zarazan - naročito u slučajevima kada majka nije uspela da postigne virusnu supresiju.
DHHS preporučuje da carska rezija bude zakazana u 38 nedelja trudnoće ako je majka
- nije primila ART tokom trudnoće, ili
- ima virusno opterećenje veće od 1000 kopija / μL u 36 nedelja trudnoće.
Nasuprot tome, vaginalna dostava se može izvesti za majke koje su postigle neotkriveno virusno opterećenje u 36 nedelja trudnoće. Opasnost prenosa ovih majki je uglavnom manja od 1%.
U slučaju da žena predstavlja nakon rupture membrane i sa virusnim opterećenjem veće od 1000 kopija / μL, generalno se primenjuje intravenozni zidovudin, ponekad uz upotrebu oksitocina za ubrzanje isporuke.
Postnatalne preporuke
Nakon isporuke, retrovirski sirup treba davati novorođenču u roku od šest do 12 sati po rođenju, a zatim nastaviti na svakih 12 sati u narednih šest nedelja. Doziranje će se kontinuirano prilagođavati dok dete raste. Oralna suspenzija Viramune može se takođe propisati u slučaju da majka nije primila ART tokom trudnoće.
Kvalitativni HIV PCR test bi trebao biti zakazan za dete u 14-21 dana, jedan do dva mjeseca i četiri do šest mjeseci. Kvalitativni PCR testovi za prisustvo HIV-a u krvi deteta u suprotnosti sa standardnim ELISA-om , koji testira antitela na HIV . Pošto su antitela uglavnom "nasledjena" od majke, njihovo prisustvo ne može utvrditi da li se infekcija dogodila kod bebe.
Ukoliko dete testira negativan u jednom do dva mjeseca, drugi PCR bi se izvodio bar mesec dana kasnije. Drugi negativan rezultat služi kao potvrda da infekcija nije nastala.
Nasuprot tome, dijete se dijagnostikuje HIV-om nakon primjene dva pozitivna PCR testa. U slučaju da je dijete HIV-pozitivno, ART bi se odmah preporučio uz pomoć Bactrim profilaksa (koja se koristi za sprečavanje razvoja PCP pneumonije).
Da li dojite ili ne dojite?
Dug i kratak odgovor je da majke sa HIV-om u SAD-u treba izbjeći dojenje čak i ako su u stanju da održe potpunu supresiju virusa. U razvijenim zemljama kao što je SAD, gdje je formula za bebe sigurna i dostupna, dojenje predstavlja rizik koji se može izbjeći i koji vjerovatno nadmašuje njegove asocijativne koristi (npr. Vezivanje za majke, imunološki konstitutivni sistem za djecu itd.),
Iako je istraživanje upotrebe antiretrovirala tokom postpartalnog dojenja ograničeno, brojne studije u Africi pokazale su stope prenosa od bilo 2,8 do 5,9 odsto nakon šest meseci dojenja.
Pre-žvakanje (ili pre-mastikacija) hrane za dojenčad takođe se ne preporučuje za HIV pozitivne roditelje ili negovatelje. Iako je postojao samo nekoliko potvrđenih slučajeva prenosa putem pre-mastikacije, postoji potencijal zbog krvavih desni i rana koji mogu nastati zbog loše higijene zuba, kao i rezova i abrazija koje se javljaju tokom znojenja.
> Izvori:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Smanjenje transmisije virusa humane imunodeficijencije tipa 1 kod lečenja zaraženog majčinog deteta sa lečenjem zidovudina." Grupa protokola grupe za klinička ispitivanja u kliničkom istraživanju za djecu AIDS-a 076 ". New England Journal of Medicine. 3. novembra 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. i dr. "Premastikacija kao put pedijatrijske HIV transmisije: kontrola slučaja i unakrsna ispitivanja." Journal of Acute Immunoassidation Syndrome, February 12, 2012; 59 (2): 207-212.
> Read, J. i Newell, M. "Efikasnost i bezbednost carskog rezervoara za prevenciju transmisije HIV-1 (Pregled) od majke do dece". Cochrane Baza podataka o sistematskim pregledima. 9. oktobar 2005. godine; (4): CD005479.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "HIV među trudnicama, djetetom i djecom." Atlanta, Georgia.
> Ministarstvo zdravlja i ljudskih usluga SAD-a (DHHS). "Preporuke za korišćenje antiretroviralnih lijekova kod trudnica zaraženih HIV-om za zdravlje majki i intervencije kako bi se smanjila perinatalna transmisija HIV-a u Sjedinjenim Državama." Rockville, Merilend. Ažurirana izdata 21. maja 2013. godine.