Svako ko ima bolest koronarne arterije (CAD) mora imati agresivnu medicinsku terapiju i modifikaciju faktora rizika, kako u cilju smanjenja rizika od srčanog udara , tako i kontrole simptoma angine (ako postoji).
Ponekad je samo medicinska terapija nedovoljna, a potrebna je revaskularizacijska terapija. Revaskularizacija znači da su područja značajne opstrukcije u koronarnim arterijama olakšana ili angioplastikom i stentom , ili sa obilaznicom (takođe nazvana grafting koronarne arterije ili CABG).
Dakle, u bilo kojoj osobi sa dijagnozom CAD-a, doktor i pacijent treba da razmotre dva pitanja. Prvo, da li je samo medicinska terapija dovoljna, ili treba izvršiti revaskularizaciju? Drugo, ako se preporučuje revaskularizacija, treba li sa stentovanjem ili sa CABG-om?
Kada se preporučuje revaskularizacija?
Kod većine ljudi koji imaju CAD, medicinska terapija , uz odgovarajuće promene načina života kako bi se poboljšao rizik od srca , trebao bi biti pristup izbora. Konkretno, kod ljudi koji imaju stabilnu anginu (angina koja je predvidljiva u početku i koja se javlja samo pod određenim okolnostima kao što je vežbanje), medicinska terapija je jednako efikasna kao revaskularizacija u sprečavanju srčanih napada i smanjenje rizika od kardiovaskularne smrti. Dakle, medicinska terapija u takvim slučajevima je praktično uvek tretman izbora.
Međutim, revaskularizacijska terapija je obično bolji izbor u nekim okolnostima. To uključuje:
- Ljudi koji imaju vrstu srčanog udara poznatog kao akutni miokardni infarkt elevacije ST-Segment (STEMI) .
- Ljudi koji imaju ili nestabilnu anginu ili miokardni infarkt koji nije ST-segment (NSTEMI) , koji se brzo ne stabilizuju sa agresivnom medicinskom terapijom.
- Ljudi koji imaju stabilnu anginu koji je nedovoljno kontrolisan uprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji, ili koji ne mogu tolerisati medicinski tretman koji je potreban za njegovu kontrolu.
- Ljudi čija anatomija CAD ih stavlja u kategoriju gde je revaskularizacija verovatnija nego medicinska terapija radi poboljšanja preživljavanja. Ovo uključuje ljude koji imaju značajnu blokadu u levoj glavnoj koronarnoj arteriji, a oni koji imaju značajne blokade u sve tri glavne koronarne arterije - desno, lijevo spuštajuće spuštajuće i ostavljene arterije cirkfleksa. Pročitajte više o anatomiji koronarne arterije .
Kada su stenti preferirani preko CABG-a?
Kada se odluči da je potrebna revaskularizacija, sledeća odluka je da li koristiti angioplastiku i stenting, ili CABG.
Stentovanje je uglavnom preferirano u odnosu na CABG kod pacijenata sa STEMI-om, jer je brži način otvaranja blokirane koronarne arterije. Stenting se takođe obično koristi kod ljudi sa drugim oblicima akutnih koronarnih sindroma (ACS, kao što je NSTEMI ili nestabilna angina), kada se brzo otvara blokirana koronarna arterija smatra potrebnim.
Kod osoba sa stabilnom anginom koji nisu uspeli sa medicinskom terapijom, općenito se preferiraju za one koji imaju CAD koji uključuju samo jednu koronarnu arteriju.
U onima sa stabilnom anginom koji trebaju revaskularizaciju i imaju dvoslojni CAD, stenting se takođe generalno preporučuje, osim ako imaju i dijabetes ili se njihova anatomija koronarne arterije smatra kompleksnom.
Kada se CABG preferira preko stenta?
Veruje se da CABG donosi bolje dugoročne ishode kod ljudi sa 3-brodskim CAD-om.
Smatra se da CABG daje i bolje rezultate od stenta kod većine ljudi sa bolestima leve glavne koronarne arterije. Međutim, kod onih koji imaju ACS zbog blokade u lijevoj glavnoj arteriji, stenting može biti sigurniji izbor, jer se to može učiniti mnogo brže.
CABG je bolja opcija nego stenting kod ljudi sa 2-bočnom CAD-om koji takođe imaju dijabetes.
Konačno, uopšte, ljudi koji su revaskularizovani sa CABG češće treba ponoviti revaskularizaciju od onih koji primaju stentove. Iz tog razloga, CABG treba bar diskutovati kao opciju sa skoro svima kojima je potrebna revaskularizacija.
Probni SYNTAX
Ako bismo sakupili situacije u kojima je CABG preferiran u odnosu na stenting, rekli bi da su ishodi bolji kod CABG kod ljudi koji imaju "složeni" CAD. "Kompleksni" CAD obuhvata ljude sa 3 krvne bolesti, lijevi glavni CAD, neki ljudi sa 2 krvne bolesti, i skoro svako sa dijabetesom koji ima CAD.
SYNTAX probna verzija, objavljena 2009. godine, najnaprednije je randomizovano kliničko ispitivanje za upoređivanje stenta sa CABG kod pacijenata sa složenim CAD-om. Ova studija pokazala je da pacijenti koji su bili tretirani CABG-om imaju znatno manje događaja na krajnjoj tački (sastav smrti, moždanog udara, srčanog udara i potreba za ponovnom revaskularizacijom) nego pacijenti koji primaju stent (12,4% naspram 17,8% nakon 12 mjeseci). Slični rezultati su prijavljeni na BEST suđenju 2015. godine.
Dakle, dve glavna randomizirana klinička ispitivanja koja upoređuju stentove sa CABG-om kod pacijenata sa složenim CAD-om, izašla su u korist CABG-a.
Kardiolozi ističu, međutim, da su u SYNTAX testu, dok je kompozitna krajnja tačka bila gora sa stentovima, kratkoročni rizik od moždanog udara pojavio se nakon CABG (0,6% za stentove naspram 2,2% za CABG) nakon 12 meseci. Ovo je legitimna tačka, iako je rizik od moždanog udara bio statistički ekvivalentan u obe grupe nakon tri godine.
Istražioci koji su vodili suđenje SYNTAX-u od tada razvijaju ono što nazivaju "SYNTAX score", koji u suštini ocenjuje karakteristike CAD pacijenta u smislu njegove složenosti. Pacijenti sa nižim rezultatima SYNTAX-a izgleda da su relativno bolji sa stentovima nego oni sa višim rezultatima SYNTAX-a. Međutim, dok mnogi kardiolozi koriste SYNTAX score kako bi odlučili da li osoba sa složenim CAD-om treba da ima stenting ili CABG, ovaj sistem bodovanja nije testiran u kliničkom ispitivanju.
Bottom Line
Donja linija je da za većinu ljudi kojima je potrebna revaskularizacija koronarne arterije i koji imaju ozbiljan trostruki sudar ili značajnu blokadu u levoj glavnoj koronarnoj arteriji, CABG obično treba smatrati primarnim režimom terapije.
Stentovanje je uglavnom poželjno kod ljudi koji imaju ACS, kod ljudi sa jednim brojem CAD-a, i kod mnogih ljudi sa 2-brodskim CAD-om koji nemaju dijabetes.
Korišćenje stenta umjesto CABG za složeni CAD treba da bude rezervisano za ljude koji, nakon razumevanja svih rizika i koristi, i dalje odlučuju za manje invazivni pristup.
> Izvori:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomske i kliničke karakteristike kako bi se vodio donošenje odluka između hirurške obilaznice koronarne arterije i perkutane koronarne intervencije za pojedinačne pacijente: razvoj i validacija sintaksne ocjene II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH i dr. Suđenje Everolimus-Eluting stentovima ili obilaznica za koronarnu bolest. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, i sar. Perkutana koronarna intervencija protiv koronarnog arterijskog obilaznice za ozbiljnu koronarnu arterijsku bolest. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.