Transakutani pejsing je teži nego što izgleda.
Jedna od najvećih neobičnosti u hitnom lečenju simptomatske bradikardije je sklonost da preskočite administraciju atropina i skočite direktno na spoljašnji pejsing. To je zajednički izbor među bolničarima . Razmišljanje je da atropin uzrokuje tako povećanu potražnju za kiseonikom, zbog toga što stavlja nepotrebni stres na srčani mišić i može dovesti do infarkta miokarda .
Umjesto toga, razmišlja se, koristite transkutane pejsinge da povećate brzinu srca bez bolesnih efekata atropina.
Bez ulaska u raspravu o tome da li je to odgovarajući izbor ili ne, važno je prepoznati zamke upotrebe vanjskog transkutanog pejsinga. To je daleko od panacee. To je postupak visoke oštrine, niske frekvencije koji donosi više od svog učešća u konfuziji na hitnost. Da bi se pacijent pravilno primenio kod simptomatske bradikardije, mora se uveriti da potpuno razume mehaniku i kliničku upotrebu spoljnog transkutanog pejsmejkera.
Istorija pejsinga
Pre svega, pejsmejkeri su bili oko toliko dugo koliko i ljudsko srce. Dolazi sa sopstvenim prirodnim pejsmejkerima , a svaka ćelija srčanog mišića može ispuniti ovu ulogu ukoliko je potrebno, ali upotreba električne energije za pokretanje srčane kontrakcije okružena je još od kraja 1700-ih, iako na žabama.
Terapijski pejsmejkeri pogodili su kliničku scenu sredinom 1900-ih i od tada postaju sve manji i pametniji. Implantabilni pejsmejkeri koji se koriste za pacijente sa hroničnim srčanim aritmijama. Korišćenje transkutanih spoljašnjih pejsmejkera koje koriste elektrode ugrađene u lepljive zakrpe su korišćene u bolnici i van nje od 1985. godine.
Mašina
Postoji nekoliko brendova i modela transkutanih spoljnih pejsmejkera, ali oni svi prate isti osnovni dizajn. Kardijalni monitor koji je sposoban za barem osnovni, neprekidni elektrokardiogram sa jednim pogledom (EKG) uparen je sa pejsmejkerom koji dolazi sa dve elektrode. Elektrode su obično ugrađene u jednokratnu upotrebu, pregelirane lepkove. U većini modernih modela, deo pejsmejkera i jastučići se dvostruko povećavaju kao defibrilator .
Većina njih takođe dolazi sa štampačem za snimanje pacijentovog EKG ritma i bilo kakvih pokušaja da se tempo ili defibrilacija. Mnogi uređaji su sposobni za drugi vitalni monitoring signala, kao što su neinvazivni krvni pritisak (NIBP), pulzna oksimetrija , endoprilna kapnografija itd. Postoje neki trikovi koje možemo da uradimo koristeći ove druge vitalne znakove kako bismo identifikovali pravilan pejsing. Više o tome kasnije.
Transkutani pejsmejkeri imaju dve varijable koje kontroler treba da kontroliše: jačinu električnog impulsa i brzinu impulsa u minuti. Stopa je prilično jasna. Ovo je lečenje simptomatske bradikardije, tako da je podešavanje brzine brže od aritmije pacijenta. Obično pucamo na broj oko 80 minuta. Ovo se razlikuje po lokalnom nivou, pa budite sigurni da ćete kod svog medicinskog direktora proveriti smernice o odgovarajućoj brzini pejsinga.
Električna impulsna sila se meri u milijamperima ( milliamps za one koji znaju). Potrebna je minimalna količina energije da bi se probio prag pacijenta kako bi izazvao kontrakciju. Taj prag je različit za svakog pacijenta, a najčešća greška u korišćenju transkutanog pejsmejkera ne uspeva da izvuče dovoljno energije. Da bi stvari postale još komplikovanije, postoje različiti pragovi za puteve provodenja srca i stvarnog srčanog mišića, što znači da je moguće da EKG izgleda kako radi pejsmejker, ali srčani mišić zapravo ne odgovara.
Priključivanje uređaja
Svaki model je drugačiji i važno je da svaki negovatelj provodi vrijeme da se upozna sa uređajem koju će koristiti na terenu. Kako se kaže, procedure su veoma slične u više brendova.
Plažne podloge moraju biti pričvršćene zajedno sa elektrodama za praćenje. Kada su transkutani pejsmejkeri i defibrilatori bili odvojeni uređaji, pacer podloge su morale biti postavljene s puta defibrilatorskih lopatica u slučaju srčanog zastoja, legitimna zabrinutost kada se igra s pacijentovim sistemom srčanog provodenja. Sada kada većina transkutanih pejsmejkera dvostruko dolazi do defibrilatora, zakrpe su često postavljene na obe namene. Ponovo sledite uputstva proizvođača.
Pacijent mora biti priključen na srčani monitor. Ovo je važno. Za one koji su upoznati sa načinom rada većine ručnih srčanih defibrilatora, česta je greška u pretpostavci da će elektrode pejsmejkera (pacer pads) moći da prate srčani ritam pacijenta. Tako funkcionišu defibrilatori, ali defibrilatori isporučuju jedan šok, a zatim se vraćaju na praćenje ritma. Transkutani pejsmejker kontinuirano daje impulse i zaista nema šanse da nadgleda bilo šta kroz podloge za pacer.
Uverite se da je ECG monitor podešen tako da očita elektroda kroz elektrode za nadgledanje, a ne preko pajper ploča. Pošto kombinovani defibrilator / pejsmejker koristi iste zakrpe za oba električna terapija, vrlo je lako postaviti ovo pogrešno. Ako je postavljeno da pročita podloge, mnogi uređaji jednostavno neće raditi kada se pečate.
Pacing Patient
Kada uređaj bude pravilno primenjen i aktiviran, potražite pajkerske šiljke u tragovima EKG-a. Jednom kada to imamo, vreme je da pace pacijenta:
- Podesite brzinu do željenih otkucaja u minuti. Većina uređaja podrazumeva brzinu između 70-80, ali stopa je prilagodljiva od strane negovatelja.
- Povećajte nivo energije dok impulsi ne pokrenu QRS kompleks, što je poznato kao hvatanje . EKG monitor će pokazati čvrsti konus za svaki impuls i kada se svaki klap odmah prati kompleksom QRS, postiže se snimanje (vidi sliku iznad).
- Oseti se za radijalni puls. Za svaki QRS kompleks mora biti radijalni impuls, ili ova stvar ne pomaže. Ako pacijent ne perfuzira radijalni puls, krvni pritisak je i dalje suviše nizak da bi bio održiv.
- Napunite energiju od 10 milliamps prošle tačke hvatanja. Ovo smanjuje vjerovatnoću gubitka hvatanja u budućnosti.
Kada pejsmejker radi i stanje bolesnika se poboljšava, razmotrite sedaciju. Ova stvar boli kao luda. Biće puno skrininga skeletnih mišića na grudnom zidu sa svakim impulsom. Pacijent može to tolerisati nekoliko minuta, ali ne predugo. Ako se ovo primeni na terenu, pacijent mora još prevezati u bolnicu pre nego što nešto invazivni (i manje bolan) može zamijeniti transkutan pejsmejker.
Pitanje transkutanog pejsinga
Tri reči: Hvatajte! Hvatajte! Hvatajte! Najčešća greška koju sam prisustvovao u vanbolničkoj transkutantnoj primeni pejsmejkera je neuspjeh prijema. Najveći razlog je pogrešno čitanje EKG-a i vjerovanje da je došlo do hapšenja.
Kada se pikerski šiljci udari neposredno pre QRS kompleksa, može se videti da uređaj pomaže (vidi sliku iznad). Postoji nekoliko indikatora koji bi izbegli ovu grešku:
- Uporedite preturan ritam sa onim što veruje da je "tempiran" ritam. Istinsko hvatanje će pokazati drugačiju formaciju QRS kompleksa, jer žarišna tačka impulsa dolazi sa drugačijeg mesta (ogroman patch na grudima koji je veliki kao srce, umjesto neke precizne lokacije duž puta provođenja srčane provodljivosti). Ako se formiranje QRS-a nije promenilo, snimanje je malo verovatno.
- Ako su pikerski šiljci veći od QRS kompleksa, još nismo uspeli da snimimo. Na gornjoj slici postoje tri šiljaka, ali samo dva QRS kompleksa u delu trake bez hvatanja.
- Ako su pikerski šiljci na varijabilnim rastojanjima od QRS kompleksa, nema zauzimanja.
- Ako je energija ispod odraslog pacijenta manja od 40 milijuma, malo je verovatno da se može dogoditi snimanje. Većina pacijenata ima prag iznad ovog nivoa. Okreni ga. Većina uređaja povećava energiju u koracima od pet ili deset milijara.
QRS za svaki klizač; eureka! Imamo hvatanje!
Ne tako brzo ... da li imamo puls s tim? Električno snimanje je identifikovano na EKG, ali fizičko hvatanje se procjenjuje putem vitalnih znakova. Druga najčešća greška koju vidim jeste neuspeh da se potvrdi fizičko zauzimanje. Potražite ove znakove:
- Radijalni impuls za svaki QRS je najbolji pokazatelj. Ovo govori negovateljima da svaka srčana kontrakcija postiže sistolni krvni pritisak od najmanje 80-90 mmHg.
- Hakovanje za teške pacijente je da posmatra talas pulse oksimetrije. Ako se talasni signal podudara sa QRS brzinom - što mora biti stopa podešena na uređaju, ili mi stvarno nemamo snimanje - onda znamo da srce ugovara sa svakom QRS-om. Uzmite krvni pritisak da vidite da li je pritisak održiv. Ako je nisko, tečni bolus može pomoći u ispravljanju problema. Vodite računa o medicinskom pravcu.
Izbegavajte upotrebu pulsa karotida kao indikatora fizičkog zauzimanja. Kontrakcije skeletnih mišića koje dolaze sa transkutanim pejsingima stvarno je teško identifikovati karotidne impulse. Oni su tu, ali možda ne tako brzo kao pacer, što je razlog zašto puls proverite na prvom mestu.
Na kraju, lečite bol. Postoji barem jedan primer pacijenta koji održava opekotine od pacer podloga, a pacijenti se skoro univerzalno žale na bolove od stimulacije skeletnih mišića sa transkutanim pejsingom.
> Izvori:
> Bocka, J. (1989). Spoljni transkutani pejsmejker. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns biti živ: komplikacija transkutane srčane stimulacije. Kritična nega , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x