Efektivna mogućnost lečenja za neke ljude
Različite kombinacije DMARD-a (anti-reumatske lekove koji se menjaju od bolesti) mogu se propisati za lečenje reumatoidnog artritisa za razliku od jednog DMARD-a. Trostruka terapija, koja je među opcijama lečenja, odnosi se na upotrebu tri različita DMARD-a; ponekad se može odnositi na dva različita DMARD i jednu glukokortikoidnu malu dozu.
Šta je trostruka terapija?
Uobičajena kombinacija DMARD-a koje se koriste kao trostruka terapija za reumatoidni artritis uključuju metotreksat , sulfasalazin (brand name Azulfidine) i hidroksihlorokin (Plaquenil).
Tipično, prvi DMARD (monoterapija) bi se prvo testirao, ali ako je odgovor neadekvatan, lekar i pacijent bi onda razmatrali druge opcije lečenja.
Ko treba razmotriti trostruku terapiju?
U 2012. godini smernice za lečenje Američkog koledža za reumatologiju, kao i Kanadska asocijacija za reumatologiju, preporučile su kombinovanu terapiju sa DMARD-om - uključujući trostruku terapiju - za osobe sa ranim reumatoidnim artritisom, sa umerenom i teškom aktivnošću bolesti i siromašnim prognoza. Triple terapija se takođe može uzeti u obzir za one koji su imali neadekvatan odgovor na jedan DMARD.
Preporuke Evropske lige protiv reumatizma (EULAR) za lečenje reumatoidnog artritisa u 2013. godini bile su manje definitivne i jednostavno navode da za pacijente koji nikada nisu bili propisani DMARD, monoterapija ili kombinovana terapija mogu biti prikladni. Ako prva DMARD strategija ne uspije, može se razmotriti prelazak na drugi DMARD.
Ažurirani smjernice American College of Rheumatology za tretman reumatoidnog artritisa u Americi navode da u ranom reumatoidnom artritisu, ako aktivnost bolesti ostaje umjereno do visoka sa DMARD monoterapijom (sa ili bez glukokortikoida), kombinovane DMARD ili TNF inhibitor ili biološka osoba koja nije TNF inhibitor (bez preferencije reda, i sa ili bez metotreksata), treba posmatrati umesto da nastavlja sa monoterapijom.
(Napomena: nedostaje redosled preferencije jer nedostaju studije o lekovima u budućnosti. Budući smernici mogu da se bave tom aspektom.)
Šta su pokazale studije o trostrukoj terapiji?
Prve studije koje su otkrile koristi trostruke terapije u poređenju sa monoterapijom pojavile su se u naučnoj literaturi devedesetih. Studija iz 1999. godine ocenila je efikasnost i toleranciju trojne terapije (metotreksat, sulfasalazin i pluquenil) i prednizon u donjoj dozi u poređenju sa monoterapijom sa ili bez oralnog prednizona kod osoba sa ranim ili aktivnim reumatoidnim artritisom. Utvrđeno je da je trostruka terapija efikasnija bez manje sigurnosti od monoterapije prilikom razmatranja njegove sposobnosti da izazove remisiju .
Studija objavljena 2002. godine zaključila je da je kod ljudi sa reumatoidnim artritisom trostruka terapija sa metotreksatom, sulfasalazinom i pluvenilom dobro tolerirana i efikasnija od kombinovane terapije sa metotreksatom i sulfasalazinom. Trostruka terapija bila je "marginalno superiorna" metotreksatu i hidroksihlorokinu.
U 2010. godini, sistematski pregled Cochrane-a i meta-analiza, koja je uzimala u obzir monoterapiju metotreksata u odnosu na kombinovanu terapiju, zaključila je da postoji malo razlike između strategija.
Ukupno, 9 od 100 ljudi prestalo je uzimati metotreksat zbog sporednih efekata, dok je 14 od 100 prestalo uzimati metotreksat u kombinaciji sa drugim DMARD-om.
Rezultati koji su predstavljeni na godišnjem naučnom skupu Američkog koledža za reumatologiju 2013. otkrili su da visoki procenat ljudi sa reumatoidnim artritisom prekida trostruku terapiju posle jedne ili dvije godine. Sortiranje zašto postoji visok stepen prekida nije lako, ali jedan od razloga je možda da ljudi preferiraju manje pilula za uzimanje, a ne više pilula.
Da li je trostruka terapija često propisana?
Uprkos svojoj sigurnosti i djelotvornosti, trostruka terapija nije često tretman za go-to u kliničkoj praksi kada je samo metotreksat neadekvatan.
Prema izveštajima (Sparks JA et al.), Od 2009. do 2014. godine, 0,7 odsto od oko 25 000 pacijenata sa reumatoidnim artritisom prešlo je do trostruke terapije iz svog prvog DMARD režima. Poređenja radi, 11,1% pacijenata je dodalo biološki lek, pored DMARD-a. To je slučaj, iako studijski rezultati ukazuju na to da je trostruka terapija jednako efikasna kao i biologija za reumatoidni artritis - i svakako je efikasnija.
Trostruka terapija (metotreksat, sulfasalazin, plkenil) je znatno manje skupa od kombinacije metotreksata i Enbrel-a (etanercepta) -pripremljeno hiljade manje po pacijentu godišnje. Predloženo je da se trostrukom terapijom treba isprobati pre biološkog, kao što je Enbrel, zbog ekonomičnosti. Korak do Enbrela može se napraviti kasnije, kod pacijenata koji imaju neadekvatan odgovor na trostruku terapiju.
Uprkos troškovnoj efikasnosti trostruke terapije, u kliničkoj praksi, TNF inhibitor je preferirani izbor terapije ako je samo metotreksat neadekvatan. Interesantno je da se razvija sasvim nova kategorija droge, poznata kao biosimilari , koja se možda ponovo menja. Biosimilarni je biološki proizvod koji je veoma sličan njegovom biološkom referentnom leku licenciran u SAD. Navodno, ovo bi trebalo da omogući dostupne tretmane koji su jednako efikasni kao i biološki lekovi po jeftinijoj ceni. Možda biosimilari mogu postati preferirani put ako metotreksat propadne.
> Izvori:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. Samo metotreksat u odnosu na metotreksat u kombinaciji sa drugim lekovima za reumatoidni artritis. 14. april 2010.
> Mottonen, TT i sar. Kombinacija DMARD terapije uključujući kortikosteroide u ranom reumatoidnom artritisu. Klinička i eksperimentalna reumatologija. 1999.
> O'Dell, JR, i sar. Terapije za aktivni reumatoidni artritis nakon otkaza metotreksata. New England Journal of Medicine. 25. jula 2013.
> O'Dell, JR, i sar. Lečenje reumatoidnog artritisa sa metotreksatom i hidroksihlorokominom, metotreksatom i sulfasalazinom, ili kombinacijom tri lekova. Rezultati dvogodišnjeg, randomizovanog, dvostruko slepe, placebo kontrolisane studije. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, i sar. Kratki izvještaj: Intenziviranje trostruke terapije nakon liječenja sa nebiološkim antireumatskim lijekovima koji menjaju bolesti za reumatoidni artritis u Sjedinjenim Državama Od 2009. do 2014. godine. Artritis i reumatologija. 24. juni 2016.