Može li se UN strategija okončati epidemijski rad na HIV?

Kreatori politike pozivaju na okončanje epidemije do 2030

Zajednički program Ujedinjenih nacija za HIV / AIDS (UNAIDS) objavio je hrabre nove ciljeve usmjerene na okončanje globalne epidemije AIDS-a još u 2014. godini. Inicijativa, poznata kao strategija 90-90-90, ističe način kojim se postižu tri preliminarna ciljevi do 2020. godine:

1. Da se identifikuje 90 procenata ljudi koji žive sa HIV-om proširenim testiranjem.
2. Postaviti 90 posto pozitivno identifikovanih pojedinaca na antiretrovirusnu terapiju .

1. Kako bi se osiguralo da 90% onih koji su na terapiji mogu da postignu neotkrivene virusne opterećenja indikativne za uspeh u tretmanu.

Poznato je da postizanjem ovog nivoa supresije virusa, ljudi sa HIV-om daleko manje verovatno da će virus preneti na druge. Na globalnom nivou, zvaničnici UNAIDS-a snažno veruju da se epidemija može efikasno završiti još 2030. godine.

Ali da li je stvarno tako lako kao i sve to?

Čak i najžešći pristalice ove strategije potvrđuju da takvi ciljevi nikada ranije nisu postignuti u istoriji javnog zdravlja. U istom izdanju, međutim, većina će se takođe složiti da bez agresivnog širenja postojećih nacionalnih programa za HIV, prozor mogućnosti da se predoči ta globalna kriza može biti sve osim izgubljenog.

Upravo je ova poslednja stvarnost koja je na kraju dovela do odobravanja strategije 90-90-90 na sastanku visokog nivoa Ujedinjenih nacija o zaustavljanju sida, održanom u Njujorku u junu 2016. godine.

Gde smo danas

Prema izveštaju UNAIDS-a za 2016. godinu, iako je došlo do impresivnih dobitaka u godinama koje su dovele do odobravanja 2016. godine, napredak uopšte nije bio ujednačen.

S druge strane, procjenjuje se da je procjenjuje se da je 17 miliona ljudi liječilo HIV-om u 2015. godini, što je gotovo dvostruko više od broja koji su liječeni 2011. godine.

Ukupno, gotovo 57% onih koji žive sa HIV-om znaju svoj status, trend koji nas dobro dovodi do postizanja cilja testiranja za 90 posto do 2020. godine.

Na minus strani, manje od polovine onih koji su dijagnostikovani sa HIV-om (46 procenata) trenutno primaju lečenje, a samo 38 procenata je u stanju da postigne neotkrivene virusne opterećenja (zbog prvenstveno zbog nedostataka u tretmanu i neusaglašenosti). Zbog nedovoljnog finansiranja i nedostatka angažovanja donatora koji bi trebalo da spreči širenje globalnih programa, verovatnoća dramatičnog smanjenja mogućnosti za poboljšanje ovih podataka.

Čak iu SAD, nacionalne brojke padaju znatno ispod referentnih vrednosti koje su postavili Ujedinjene nacije , a izveštavanje centara za kontrolu bolesti i prevencije navodi da od 1,2 miliona Amerikanaca koji žive sa HIV-om 86 posto je dijagnostikovano, 36 posto je na terapiji, a samo 30 odsto su virusno potisnute.

(Ove cifre su izazvale 2016. godine Odeljenje za zdravlje i mentalnu higijenu u Njujorku, koji je tvrdio da od 819.200 Amerikanaca koji žive sa HIV-om, 86 procenata je dijagnostifikovano, 68 posto je primljeno na lečenje, a 55 posto su virusno potisnute.)

Sa globalne perspektive, UNAIDS-ovi izveštaji ističu i svetle tačke i oblasti zabrinutosti u postizanju ciljeva od 90-90-90:

• U celini, Centralna Evropa, Zapadna Evropa i Severna Amerika najbolje se zalažu, sa 86 procenata populacije HIV pozitivno identifikovane, 56 procenata na terapiji, a 47 procenata postiže nevidljivo opterećenje virusa.
• U podsaharskoj Africi, regionu koji čini 67 posto svih globalnih infekcija, napredak je impresivan u mnogim od najtežih zemalja, dok su Bocvana, Ruanda, Malavi, Svazi, Kenija i Lesoto na putu ka postizanju brzi ciljevi.
• Slično tome, Azija, Tajland i Kambodža su mnogo bolje od svojih ciljeva za 2020. godinu, dok je Kina već prijavila impresivnu stopu supresije na virus od 91 procenta među njenom tretiranom populacijom.

• U pogledu pružanja liječenja, Latinska Amerika i Karibi imaju najveću pokrivenost u ukupnom broju slučajeva (55%), dok je Brazil prijavio više od 80% populacije HIV-a, a više od 85% je virusno potiskivano.
• Nasuprot tome, u drugim delovima latinoameričke, kao i istočne Evrope, zapadne Afrike, istočne Afrike i centralne Afrike, veće stope testiranja na HIV nisu rezultirale ni višim stopama lečenja ili supresije virusa. Pristup neuspješnim lancima za negu i održavanje nastavlja da ometa napredak unutar ovih regiona.
• U još većoj situaciji su istočna Evropa, Rusija i Centralna Azija, gdje ubrizgavanje droga nastavlja da vodi stopu infekcije . Prepreka za brigu u ovim regionima (uključujući homofobiju i kriminalizaciju ) dovela je do dramatičnog povećanja godišnje stope infekcije.

Cijena ugrožavanja ciljeva 90-90-90

Prema zvaničnicima UNAIDS-a, kako bi se postigli ciljevi od 90-90-90, međunarodna sredstva će se povećati na procijenjene 19,3 milijarde dolara do 2017. godine. Nakon ovog projektovanog maksimuma, godišnji troškovi će se do 2020. godine smanjiti na oko 18 milijardi dolara, uglavnom zbog projektovani preokret u stopama infekcije.

Ukoliko se postignu ciljevi programa, koristi bi mogle biti ogromne, što je dokazano studijom 2016. godine od Harvard univerzitetskog centra za istraživanje AIDS-a. Prema studiji, implementacija strategije u Južnoj Africi - zemlji sa najvećim opterećenjem HIV-a - mogla bi sprečiti čak 73,000 infekcija i 1,2 miliona smrtnih slučajeva tokom pet godina, i 2 miliona infekcija i 2,5 miliona smrtnih slučajeva tokom 10 godina.

Iako su troškovi implementacije bili ograničeni na samo 15,9 milijardi dolara u Južnoj Africi, troškovna efikasnost plana (u smislu manje hospitalizacije, smrti i siročadi maternice) smatra se opravdanim visokim troškovima.

Iako se ciljevi finansiranja, poput ovih, mogu činiti razumnim, s obzirom na dugoročne prednosti nacionalnim zdravstvenim sistemima, jednostavna istina je da su globalni doprinosi nastavili da padaju iz godine u godinu. Samo od 2014. do 2015. godine, međunarodne donacije su pale za više od milijardu dolara, sa 8,62 milijarde na 7,53 milijardi dolara.

Čak i SAD, koji ostaje najveći doprinos globalnoj inicijativi za HIV, doprinosi pod administracijom Obama-a postaju ravnopravni od 2011. godine. Većina analitičara ukazuje na to da će se taj trend nastaviti, dok mnogi u Kongresu pozivaju na "ponovno usmjeravanje" sredstva, a ne povećanje ukupne potrošnje od AIDS-a.

Na žalost, da bi se postigao cilj od 90-90-90, doprinos SAD-a bi trebao porasti za najmanje 2 milijarde dolara u toku tekućeg ciklusa finansiranja.

Kao što trenutno stoji, Sjedinjene Države su pristale da podudaraju jedan dolar za svaka dva doprinosa drugih zemalja, ali samo do tvrdog plafona od 4,3 milijarde dolara (ili jedne trećine cilja globalnog fonda od 13 milijardi dolara). To zapravo znači smanjenje plafona od prethodnih 5 milijardi dolara, sa samo marginalnim 7 odsto povećanjem od prethodnog doprinosa od 4 milijarde američkih dolara.

Nasuprot tome, mnoge zemlje sa daleko dubljem ekonomskom krizom povećale su svoje obaveze, dok su Evropska komisija, Kanada i Italija pojačavali svoj zalog za 20 odsto, dok je Nemačka povećala za 33 odsto. Čak i Kenija, čiji je BDP per capita od 1/50-te SAD, dodelio je 5 miliona dolara za programe za HIV izvan svojih nacionalnih granica.

Ali čak i izvan pitanja dolara i centi, uticaj strategije 90-90-90 će dodatno otežati mnoge nacionalne zdravstvene sisteme koji nemaju niti sredstva za apsorpciju finansiranja, niti mehanizme infrastrukture ili lanca snabdevanja za efikasno pružanje njege. U mnogim dijelovima Afrike lekovi za lekove su već redovni događaji, dok neuspjeh zadržavanja pacijenata koji se nalaze u brigadi obnavlja sve dobitke napravljene time što su osobe na terapiji stavljene na prvo mjesto.

Bez dodatnih sredstava za rješavanje ovih i drugih strukturnih barijera, zvaničnici UNAIDS-a upozoravaju da bi troškovi neuspjeha mogli biti visoki - što dovodi do procjene 17,6 miliona novih infekcija do 2020. godine i 10,8 miliona smrtnih slučajeva.

Da li možemo tretirati naš put iz epidemije?

Iako je značajan napredak u borbi protiv globalne epidemije HIV-a, istražitelji u Londonskoj školi za higijenu i tropsku medicinu ukazuju na to da ciljevi 90-90-90 imaju malo šanse da okončaju krizu do 2030. godine. Strategija, kako oni tvrde, zasnovana je na dokazi da prošireni tretman može sprečiti stopu infekcije smanjenjem tzv. "virusnog opterećenja u zajednici" - strategiju poznata popularno kao tretman kao prevencija (ili TasP ).

Prema istraživanju, i dalje postoje ozbiljne praznine u strategiji. Sa istorijskog stanovišta, najveći pad infekcija HIV-a se desio između 1997. i 2005. godine, od kojih su godišnje obeležile tri glavna događaja:

1. Uvođenje visoko moćnih kombinovanih terapija, poznato u to vrijeme kao HAART (ili visoko aktivna antiretroviralna terapija) .
2. Pojav generičkih antiretrovirala, koji su učinili droge pristupačnim za zemlje u razvoju.
3. Uvođenje efikasnijih lijekova za HIV, kao što je tenofovir , kao i jednostavnije kombinovane terapije za jednokratnu pilulu.

Međutim, od tog vremena, došlo je samo do skromnih smanjenja globalne infekcije. Zapravo, od 195 zemalja obuhvaćenih ovom studijom, 102 je doživelo godišnje povećanja od 2005. do 2015. godine. Među njima, u Južnoj Africi je prijavljeno povećanje od preko 100.000 novih infekcija od 2014. do 2015. godine, povećavajući 1,8 miliona infekcija u Africi i 2,6 miliona svake godine se prijavljuju na globalnom nivou.

U međuvremenu, prevalencija HIV-a (tj. Procenat populacije koja živi u bolesti) porasla je u proseku za 0,8 odsto godišnje u odnosu na godinu od 2000. godine, na oko 38,8 miliona do 2015. godine.

I dok su stope smrtnosti smanjene sa 1.8 miliona smrtnih slučajeva u 2005. godini na 1.2 do 2015. godine, bolesti povezane sa HIV-om su dramatično porasle u mnogim zemljama. Tuberkuloza (TB) je slučaj u ovom slučaju, što predstavlja skoro 20 posto smrti među ljudima koji žive sa HIV-om (pretežno u zemljama u razvoju). Ipak, uprkos činjenici da su stope koinfekcije HIV-a visoko u osobama sa TB, HIV se često izostavlja kao uzrok smrti (ili čak i uzrok smrti) u državnoj statistici.

Istraživači su dalje primetili da će rastuće stope infekcije uparene sa dužim životnim rasponom (rezultat proširenog tretmana terapije) zahtijevati od vlada da upravljaju sve većom populacijom osoba sa HIV-om. I bez sredstava za održavanje virusne suzbije u toj populaciji - a ne samo nekoliko godina, već u životu - sve je verovatno da će se stope infekcije oporaviti, moguće dramatično.

Iako postoje prisiljeni dokazi da TasP može obrnuti stope HIV-a u populacijama sa visokom populacijom, istraživači tvrde da se ne možemo pouzdati samo na lečenje kako bi se epidemija okončala. Oni umesto toga savetuju dramatične promene u načinu na koji se programi finansiraju i isporučuju. To uključuje povećanje domaćeg finansiranja, omogućavajući slobodan protok čak i jeftinijih generičkih lekova za HIV i ulaganje u poboljšanje nacionalnih sistema za pružanje zdravstvene zaštite.

Takođe bi zahtijevalo efikasnije preventivne intervencije, uključujući ulaganje u strategiju za smanjenje štete za ubrizgavanje korisnika droge, stratešku primjenu profilaktike za HIV pred ekspoziciju (PrEP) u odgovarajućim populacijama i jačanje programa kondoma u vrijeme kada je korištenje među mladi su u vatri.

Bez ovih fundamentalnih promena, istraživači tvrde, strategija 90-90-90 će verovatno imati veći uticaj na stopu smrtnosti, a manje na postizanje trajnog preokreta HIV infekcija.

> Izvori:

> Carter, M. "Završetak AIDS-a do 2030. dalekog izgleda: globalna incidencija HIV-a, obuhvat terapije i broj smrtnosti sugerišu." NAM AIDSMap . Avgust 2016.

> GBD 2015 HIV saradnici. "Procjene globalne, regionalne i nacionalne incidence, prevalence i smrtnosti HIV-a, 1980-2015: Studija globalnog opterećenja bolesti 2015." Lancet. Avgust 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. i Kellerman, S. "90 90 90 stategija kako bi se HIV pandemija okončala do 2030. godine: Može li se lanac snadbijevati?" Časopis Međunarodnog društva za AIDS. 2016; 19 (1): 20917.

> Program Ujedinjenih nacija za HIV / AIDS (UNAIDS). "Globalne dobiti od 90-90-90 meta." Ženeva, Švajcarska; 18. jul 2016.

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Predviđeni klinički i ekonomski efekti 90-90-90 u Južnoj Africi." Anali interne medicine. 6. septembar 2016. 165 (5): 325-333.