Koliko adekvatnosti je dovoljno?

Da li su lekovi nove generacije promenili pravila o pridržavanju HIV-a?

Prisustvo lijekova ostaje ključna komponenta za uspešno liječenje i upravljanje HIV infekcijom. Za razliku od hroničnih lekova koji se koriste za lečenje bolesti kao što su bolesti srca ili dijabetes - što zahtijeva samo 70% pridržavanja za postizanje kliničkih ciljeva - antiretroviralna terapija (ili ART) zahtijeva skoro savršenu primjenu za održavanje supresije virusa i sprečavanje prevremenog razvoja lijeka otpora .

Ali s obzirom da sada imamo noviju, poboljšanu generaciju antiretrovirusnih lijekova , da li su pravila nužno ista?

95% Adherence Mantra

Smjernice za liječenje HIV-a tradicionalno diktiraju da pacijenti moraju održavati veću od 95% adherence kako bi osigurali trajno supresiju virusa. U režimu lečenja jednom dnevno, to prevede otprilike 14 dana povremenih, propuštenih doza u toku godine.

Međutim, neki su počeli da tvrde da se "95% mantra" zasniva na podacima prikupljenim krajem devedesetih, kada su režimi liječenja bili složeniji, a droge su imale daleko kraće poluvreme. Iako je malo ko bi sa 85% ili čak 90% saopštio da je "novi" adherentni standard, mnogi smatraju da je potreba da se pacijenti obmanjuju ili stigmatiziraju zbog manjeg perfektnog porekla, a ništa nije tako važno kao što je bilo pre 10 godina.

Ipak, ima puno ljudi koji veruju da je smanjivanje praga adherencije (ili čak sugeriranje promene) greška, dozvoljavajući nivoe klizanja koji će se samo vremenom povećavati.

Postoje dokazi koji podržavaju ovaj argument. Prema podacima američkih centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), otprilike 30% Amerikanaca na ART-u nije u stanju da postigne virusnu supresiju. Većina se slaže s tim da suboptimalno pridržavanje igra ključnu ulogu u ovom, dok druge studije ukazuju na to da se privrženost tradicionalno opada posle prvog "medenog mjeseca" meseca nakon iniciranja ART-a.

Međutim, postoji dovoljno dokaza koji podržavaju da su drogovi nove generacije daleko više "opraštaju" u onoj meri u kojoj se radi o otpornosti, naročito "pojačanim" lekovima koji mogu da održe veće koncentracije plazme u dužim vremenskim periodima.

Ali da li je dovoljno dokaza da se poziva na opuštanje praksi pridržavanja? Čak i sa boljim, efikasnijim antiretroviralnim lekovima, da li smo zaista u toj fazi?

Odmeravanje dokaza

Inhibitori proteaza (PIs) su odličan primer napredovanja u modernoj ART. Danas su PI skoro univerzalno "pojačan" - u smislu da su suodvisni sa sekundarnim lekovima koji mogu proširiti polu-život u serumu PI-a. Meta-analiza pet glavnih studija sugeriše da je nova generacija podstakla PI-like Prezista (darunavir) -may, u stvari, zahteva samo 81% adherence kako bi se postiglo virusno supresija.

Nasuprot tome, pokazali su se da su stariji pojačani PI-i kao što je Kaletra (lopinavir + ritonavir) manje efikasan kada se adherentnost pada ispod 95%, a jedna studija ukazuje na to da samo 53% pacijenata može da postigne neopažene virusne opterećenja ispod ovog nivoa adhezije.

Istraživanja su daleko manje jasna o uticaju adherence na druge klase antiretrovirala. Iako su neke studije pokazale da će nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI) kao što je Sustiva (efavirenz) možda trebati samo 80% do 90% adherence kada se koriste u kombinaciji sa povećanim PI, drugi tvrde da su i dalje potrebni visoki nivoi adherence potencijalnom potencijalu za otpor i unakrsnu otpornost prema drugim NNRTI lijekovima.

Slično tome, CPCRA FIRST studija je utvrdila da stope otpornosti medju nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze (NRTI) kao što je retrovir (AZT, zidovudin) povećavaju direktnu korelaciju sa smanjenjem adherencije leka.

Trenutno je na raspolaganju nekoliko istraživanja za procjenu povezanosti između adherence i novije generacije lijeka poput Intelence (etravirine) ili čak popularnog analoga nukleotida, Viread (tenofovir). Slično tome, od inhibitora integraze odobrenih za upotrebu, samo jedna mala studija Isentress-a (raltegravir) ukazuje na to da su prihvatljivi nivoi adherencije od 90%.

Da li bi nestao jedan (ili nekoliko) koji me zabrinjava?

Nedostatak povremene doze ili neuspešno uzimanje doze na vreme je nešto što se događa svima na hroničnim lekovima.

U većini slučajeva ovo ne bi trebalo da izaziva previše zabrinutost. Međutim, duže ili češće se javljaju ove propuste, manje sposobne lekovi su da održe nedozvoljenu virusnu supresiju.

Jedna studija koju je sproveo Nacionalni institut zaraznih bolesti u Rimu pokazala je da su praznine u terapiji od samo dva dana u toku mjeseca rezultirale petostrukim povećanjem incidenata otkrivanja virusne aktivnosti. Podrška istraživanjima u 2013. godini pokazala je da čak i trajna, "skoro otkrivena" virusna opterećenja (između 50 i 199 kopija / mL) mogu dovesti do 400% većeg rizika od virološkog neuspjeha.

Slično tome, istraživanje iz Univerzitetske bolnice Côte de Nacre u Francuskoj pokazalo je da duže praznine u ART-u povećavaju verovatnoću neuspjeha liječenja , a prekid od 15 dana daje 50% vjerovatnoću virusnog obnavljanja.

U sličnoj veni, suđenja ispitivanja adhezije i efikasnosti proteaze inhibitora proteaze (AEPIT) proučavale su uticaj grešaka prilikom doziranja na virusnu aktivnost. Prema istraživanju, pacijenti koji su imali dozvolu do tri sata slobodnog vremena na obe strane uobičajenog vremena doziranja, imali su 300% veću virusnu aktivnost od onih koji su uzimali lekove na vrijeme.

Pa šta to znači za mene?

Nema sumnje da su lekovi nove generacije lakši za korišćenje i tolerisati, pružajući veću "oprost" ako pacijent propusti čudnu doza. I dok se očigledno krećemo prema lekovima dužim djelovanjem koji zahtijevaju manje često doziranje, porota je još uvijek van toga da li ovo predskazuje stvarnu promjenu u preporukama za pridržavanje.

Na kraju, ART se zasniva na kombinaciji antiretroviralnih sredstava, svaka sa različitim poluvremenim i farmakokinetikom. Neki od režima imaju manju marginu za greške; drugi veći. Sa praktičnog stanovišta, bilo bi kontraproduktivno da se promeni postepeno držanje sa svakim režimom lečenja.

Umesto toga, pitanja pridržavanja treba zadovoljiti sa većom tolerancijom od lečenja i manje anksioznosti od pacijenata koji se plaše da priznaju svoje nedostatke. Ukoliko bilo šta, on zahteva veću interakciju pacijent-provajdera, sa specifičnim ciljevima i intervencijama kako bi se osigurala optimalna primjena u realnom životu. Ovo treba da obuhvati:

Ukratko, produktivnije je da se ne pridržava adherencije u smislu " Koliko je dovoljno?", Već kao sredstvo za identifikaciju alata kako bi se osigurala da je ART funkcionalan, bez stresa, deo svakodnevne rutine osobe .

Ako se to može postići, onda pitanje "koliko" može u potpunosti da pada.

Izvori:

Kobin, A. i Sheth, N. "Nivoi prihvatljivosti potrebni za virološku supresiju novijih antiretroviralnih lekova". Anali farmakologije. 2011; 45 (3): 372-379.

Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Odnos izmedju nivoa adekvatnosti, tipa antiretroviralnog režima i plazma virusa virusa RNK tipa 1 tipa 1: potencijalna kohortalna studija". AIDS Research Human Retrovirusi. Oktobar 2008; 24 (10): 1263-1268.

Mena, A .; Blanco, F .; Kordoba, M; et al. "Pilotska studija koja ocjenjuje Raltegravir QD protiv korisnika u HIV-u kod pacijenata sa HIV-om koji su uključeni u procesu pojednostavljivanja." Predstavljena na 49. Konferenciji Interscience o antimikrobnim agensima i hemoterapiji (ICAAC). San Francisko, Kalifornija; 12. i 15. septembar 2009.

Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološka neuspjeh nakon persistentne viremije na niskom nivou u grupi bolesnika sa HIV-om: rezultati 12 godina posmatranja". Kliničke zarazne bolesti. Novembar 2013; 57 (10): 1489-96.

Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Uticaj različitih vrsta adherentnih ponašanja i karakteristika kARTA na detekciju plazme HIV-1 RNA pod granicom kvantifikacije pri testu u realnom vremenu". Predstavljen na 12. Evropskoj konferenciji za AIDS. Keln, Nemačka; 11. i 14. novembar 2009.