Profilaksa za prethodnu izloženost (ili PrEP) je strategija prevencije HIV-a u kojoj se zna da svakodnevna upotreba antiretroviralnih lekova značajno smanjuje rizik osobe za sticanjem HIV-a. Pristup zasnovan na dokazima smatra se važnim dijelom sveobuhvatne strategije prevencije HIV-a, koja uključuje kontinuirano konzistentno korištenje kondoma i smanjenje broja seksualnih partnera.
PrEP nije namijenjen za korištenje u izolaciji.
Od 2010. godine, serija velikih kliničkih ispitivanja pokazala je da PrEP može smanjiti rizik od HIV infekcije kod muškaraca koji imaju seksualni odnos sa muškarcima (MSM) , heteroseksualno aktivnim odraslim osobama i injektirajućim korisnicima droge (IDU). Kao odgovor na dokaze, američki Centri za kontrolu i zaštitu bolesti (CDC) izdali su privremene smjernice.
Dokazi u podršci PrEP
Tokom 2010, iPrEx studija ispitala je primenu PrEP-a među 2.499 HIV-seronegativnih MSM. Veliki, višestranski test pokazao je da dnevna oralna upotreba Truvade (tenofovir + emtricitabin) smanjuje rizik prenosa HIV-a za 44%. Među 51% učesnika suđenja sa detektabilnim nivoima Truvade u krvi - što znači one koji su uzimali lekove prema uputstvu - rizik od infekcije smanjen je za 68%.
Prateći studije iPrEX studije, određeni broj kliničkih ispitivanja je dizajniran da istraže efikasnost PrEPa kod neinficiranih, heteroseksualnih muškaraca i žena.
Prva od njih, studija TDF2 u Bocvani, otkrila je da dnevna oralna upotreba Truvade smanjuje rizik prenosa za 62%.
U međuvremenu, Partner PrEP studija u Keniji i Ugandi istraživala je korištenje dva različita režima liječenja (Truvada za jednu grupu i tenofovir samostalno za drugu) kod serodiscordantnih , heteroseksualnih parova u kojima je jedan partner HIV-negativan, a drugi HIV -pozitivno.
Sveukupno, rizik je smanjen za 75% i 67%, respektivno.
Studija Bangkok Tenofovir u junu 2013. godine istražila je efikasnost PrEP-a na 2.413 IDU-ovi koji su dobrovoljno upisani u klinike za liječenje lijekova u Bangkoku. Rezultati suđenja pokazali su da je dnevna oralna doza Truvade smanjila rizik od 49% kod muškaraca i žena u studiji. U skladu sa ranijim istraživanjima, učesnici koji su bili u stanju da održavaju adekvatnost lijekova bili su 74% manje nego što su bili zaraženi.
Naučene lekcije iz dva neuspjeha u PrEP postupcima
Uspeh ovih studija usledio je dva velika propusta u suđenju. Obje su dizajnirane da istraže efikasnost PrEP-a kod HIV-negativnih žena, pristup koji je predviđen da osnaži socijalno ugrožene žene.
Razočaravajuće, studije FEM-PrEP u Keniji, Južnoj Africi i Tanzaniji i studiji VOICE u Južnoj Africi, Ugandi i Zimbabveu su zaustavljene kada su istraživači zaključili da učesnici na usmenom PrEP-u nisu doživjeli nikakvu zaštitu od HIV-a. Prelazni testovi monitoringa narkotika utvrdili su da se manje od 40% žena pridržava dnevnog režima leka, pri čemu je još manje (12%) održavalo dosledne nivoe tenofovir tokom trajanja suđenja.
Ono što su istaknute i FEM-PrEP i VOICE studije bio je jedan od osnovnih izazova antiretroviralne terapije, a to je beskompromisna veza između adekvatnosti lijekova i sposobnosti pojedinca da postigne željeni ishod - u ovom slučaju, prevenciju infekcije.
U iPrEx studiji, na primjer, istraživači su otkrili da su učesnici sa manje od 50% adherencije imali 84% šansi da budu zaraženi. Ovo je bilo u potpunom kontrastu sa onima koji su tablete uzimali više od 90% vremena, čiji je rizik smanjen na 32%. Istraživači procenjuju da ako je ista grupa uzimala svaku pilulu kao što je navedeno, rizik bi pao na 8% ili manje.
Slučajna analiza provedena u identifikovanom broju zajedničkih iskustava i / ili verovanja koja su verovatno uticala na pridržavanje učesnika studije. Među njima:
- 10% se plašilo da bi drugi mislili da imaju HIV
- 15% je rekao neko da ne uzima tablete, najčešće član porodice
- 16% je imalo previše drugih stvari za koje treba brinuti
- 17% smatra da je pilula prevelika
- 28% se osećalo sa niskim rizikom od HIV-a
- 32% smatra da je svakodnevno pridržavanje previše teško
Ovi problemi služe samo da se naglasi važnost savjetovanja za adherence, kao i redovno praćenje statusa HIV-a, stanja trudnoće, pridržavanja lijekova, neželjenih efekata i ponašanja rizika za svako ko se nalazi na PrEP-u.
Ostale brige i izazovi
Pored barijera adherence, neki su izrazili zabrinutost zbog reperkusija ponašanja PrEP - konkretno da li će to dovesti do većih nivoa nezaštićenog pola i drugih visoko rizičnih ponašanja . Dokazi u velikoj meri sugerišu da to nije slučaj.
U 24-mesečnom randomizovanom ispitivanju sprovedenom u San Francisku, Bostonu i Atlanti, pokazalo se da bihevioralni rizik kod MSM-a ili pada ili ostane nepromenjen nakon iniciranja PrEP-a. Slični rezultati su prikazani u kvalitativnoj analizi žena na PrEP-u u Gani.
U međuvremenu, drugi su zabrinuti zbog pojavljivanja HIV-a otpornog na lekove zbog upotrebe PrEP-a kod ljudi koji su bez znanja inficirani HIV-om. Rano matematičko modeliranje sugeriše da je tokom perioda od 10 godina u prostoru visokog stepena prenosa (kao što je subaharska Afrika) oko 9% novih zaraženih ljudi moglo da stekne neki nivo prenosa otpornosti na lekove zbog PrEP-a. Najbolji scenariji slučajeva / najgori su u rasponu od čak 2% do čak 40%.
Nasuprot tome, u razvijenom svetu, jedna studija (koja povezuje podatke UK Collaborative HIV Cohort sa britanskom bazom podataka o otpornosti na lekove) utvrdila je da bi PrEP verovatno imao "zanemarljiv uticaj" na širenje otpornog HIV-a među MSM, koji se generalno smatra visoko rizična grupa u mnogim razvijenim zemljama.
PrEP preporuke
CDC je izdao privremene smjernice o korištenju PrEP-a u MSM-u, seksualno aktivnim heteroseksualnim odraslima i IDU-ima. Prije početka PrEP, lekar će prvo utvrditi podobnost osobe:
- Izvođenje HIV testa za potvrđivanje HIV-negativnog statusa
- Testiranje na infekciju ukoliko osoba ima simptome akutne serokonverzije ili ima mogućnu izloženost HIV-u tokom prethodnog meseca (bilo kroz nezaštićeni seks ili zajedničke igle).
- Procjena da li osoba ima znatan, tekući, visok rizik za sticanje HIV-a.
- Potvrđujući da osoba ima procenjeni kreatininski klirens veći od 60mL u minuti.
- Skrining za hepatitis B (HBV) i STD .
Pored toga, doktori će proceniti da li je žena trudna ili namerava da zatrudni. Iako nije bilo izvještaja o povređenoj djeci izloženoj Truvadi, sigurnost lijeka još uvek nije u potpunosti ocijenjena. Kaže se da CDC ne preporučuje PrEP za žene koje doje.
Nakon potvrđivanja podobnosti, osoba će biti propisana jednom dnevnom doza Truvade. Potom bi se obavljalo savjetovanje za smanjenje rizika (uključujući i sigurnije seksualno vođstvo za lijekove koji bi spriječili infekciju kroz nezaštićeni seks).
Generalno govoreći, recept bi bio najduže 90 dana, obnovljiv samo nakon HIV testiranja potvrđuje da osoba ostaje seronegativan.
Pored toga, rutinski STD skrining treba izvoditi dvaput godišnje, kao i test trudnoće za žene. Kreatinin kreatinina i klirens kreatinina također treba pratiti, idealno sa prvim praćenjem, a zatim i dva puta godišnje.
> Izvori:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Primjena hemoprofilaksa za prevenciju HIV-a kod muškaraca koji imaju seks sa muškarcima". New England Journal of Medicine. 30. decembar 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Dnevna oralna antiretroviralna upotreba za prevenciju HIV infekcije kod heteroseksualno aktivnih mladih odraslih u Bocvani: rezultati iz studije TDF2". Šesta međunarodna konferencija o HIV / AIDS-u o patogenezi, liječenju i prevenciji HIV-a. Rim, Italija; Jul 2011. godine; apstrakt WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviralna profilaksa za prevenciju HIV-a kod heteroseksualnih muškaraca i žena". New England Journal of Medicine. 2. avgust 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretrovirusna profilaksa za HIV infekciju kod korisnika injektirajućih droga u Bangkoku na Tajlandu (Studija Bangkok Tenofovir): randomizirana, dvostruko slepa, s placebom kontrolisana faza 3 suđenja". Lancet. 15. jun 2013. godine; 381 (9883): 2083-2090.
Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Prokseksa proksimalne izloženosti HIV infekciji među afričkim ženama". New England Journal of Medicine. 2. avgust 2012; 367 (5): 411-422.
> Trial Network za mikrobicide. "Izjava MTN o odluci o prekidu upotrebe oralnih Tenofovir tableta u VOICE-u, glavnoj studiji o prevenciji HIV-a kod žena". Saopštenje za javnost objavljeno 28. septembra 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Ponašanje seksualnog rizika kod muškaraca koji nisu vezani za HIV i koji imaju seksualni odnos sa muškarcima (MSM) koji učestvuju u randomizovanom suđenju u Sjedinjenim Državama na profilaktičnoj profilaksi tenofovir (PrEP)". Časopis sindroma stečene imunske deficijencije. Online izdanje; 11. marta 2013; DOI: 10.1097.
> Gost, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Promjene seksualnog rizičnog ponašanja među učesnicima u PrEP suČenju o prevenciji HIV-a". Seksualno prenosive bolesti. Decembar 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktori koji utiču na pojavu i širenje otpornosti na lekove za HIV koji proističu iz prevrtanja antiretroviralne profilaktike za predizlaznu izloženost (PrEP)." PLoS One. 15. aprila 2011. godine; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Procenjivanje stepena potencijalne otpornosti na profilaksu pred ekspoziciju u britanskom HIV-1 infektivnoj populaciji muškaraca koji imaju seks sa muškarcima". HIV medicina. Maj 2012. godine; 13 (5): 309-314.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Prelazna uputstva za pružaoce zdravstvenih usluga koji bi trebali osigurati profilaksu predeksekcije (PREP) za prevenciju HIV infekcije kod odraslih muškaraca koji imaju seks sa muškarcima i koji su pod velikim rizikom za seksualno sticanje HIV-a". Izveštaj o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 28. januar 2011; 60 (03): 65-68.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Prelazni vodič za kliničare koji uzimaju u obzir upotrebu preventivne prevencije za sprečavanje HIV infekcije u heteroseksualno aktivnim odraslima." Izveštaj o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 10. avgust 2012; 61 (31): 586-589.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Ažuriraj na privremene smjernice za prevenciju proksimalne profilakse (PrEP) za prevenciju HIV infekcije: PrEP za injektiranje korisnih droga." Izveštaj o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 14. jula 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitatori poštovanja studijske pilule u FEM-PrEP kliničkom suđenju." PLoS | Jedan. 13. april 2015; 10 (4): e0125458.