Identifikacija uzroka i odabir novog režima liječenja
Otkazivanje lečenja HIV-om se javlja kada se utvrdi da vaši antiretroviralni lekovi nisu u mogućnosti da postignu ciljeve terapije - odnosno suzbijanje viralne aktivnosti HIV-a ili vraćanje imunološke funkcije radi sprečavanja oportunističkih infekcija . Neuspeh u tretmanu može se klasifikovati kao virološki (koji se odnosi na virus), imunološki (koji se odnose na imunološki sistem) ili oboje.
Kada dođe do neuspjeha liječenja, prvi korak je identifikacija faktora ili faktora koji su možda doprineli neuspjehu, što može uključivati:
- Suboptimalna adherencija leka
- Dobijeno otpornost na lekove
- Prethodni neuspjeh u tretmanu
- Slabo pridržavanje ograničenja hrane
- Nizak broj pretrpanih CD4
- Ko-infekcije (kao što je hepatitis C ili tuberkuloza)
- Interakcije lekova-droga
- Problemi sa apsorpcijom lijekova ili metabolizmom
- Neželjeni efekti sa lekovima, koji mogu uticati na adherenciju
- Nezdravljena depresija ili upotreba supstanci, koja takođe može uticati na pridržavanje
Virološka neuspeh
Virološka neuspjeh je definisana kao nemogućnost postizanja ili održavanja opterećenja virusa HIV manje od 200 kopija / mL. To ne znači da osoba treba odmah da promeni terapiju ukoliko virusno opterećenje pada ispod 200. Jednostavno služi kao mera pomoću koga lekar može da napravi informisanu kliničku procenu nakon što se obezbedi pristrasnost i doziranje.
Slično tome, definicija ne bi trebalo da sugeriše da je prihvatljivo održavati manje od optimalne supresije virusa. Čak i "skoro neotkrivivo" virusno opterećenje (tj. 50-199 kopija / mL) treba da bude zabrinjavajuće, a nedavne studije ukazuju na to da uporna virusna aktivnost na niskom nivou tokom šestomesečnog perioda može povećati rizik od virološke neuspeha u roku od godinu dana za oko 400%.
(Nasuprot tome, povremeni virusni "blips" uglavnom ne predviđaju virološki neuspeh.)
Neadekvatno pridržavanje leka i otkrivena otpornost na lekove danas se smatraju dva primarna uzroka virološkog neuspjeha, posebno u terapiji prve linije. Prema istraživanju, prosečno jedan od četiri pacijenta će iskusiti neuspeh kao rezultat loše pridržavanja, dok između 4% i 6% pacijenata neće uspjeti zbog stečene otpornosti na lekove.
Ako je loše prisustvo u srcu neuspeha, važno je i za doktora i za pacijenta da identifikuju bilo koji osnovni uzrok. U mnogim slučajevima, pojednostavljenje terapije (npr. Smanjenje opterećenja pilule, frekvencija doziranja) može pomoći da se minimiziraju funkcionalne barijere za pridržavanje. Takođe treba razmatrati probleme sa emocionalnim ili supstancama, uz preporuke upućene u centre za lečenje ili savetnike za podršku, ukoliko je potrebno.
Čak i ako se virološkim neuspehom potvrdi način testiranja genetičkog otpora , važno je ispraviti bilo koja pitanja vezana za adherentnost prije nego što krene napred novom terapijom. Osim ako se ne poštuje adherencija kao trenutni aspekt upravljanja HIV-om, verovatnoća ponavljanja neće biti velika.
Promena terapije nakon virološke neuspeha
Virološki neuspeh znači da je pod-populacija virusa unutar pacijentovog "viralnog bazena" otporna na jedan ili više lekova.
Ako je dozvoljeno da raste, otporni virus će izgraditi otpor na otpor dok se ne dođe do višestrukog leka.
Ako se sumnja na rezistenciju na lekove i virusno opterećenje pacijenta iznad 500 kopija / mL, preporučuje se genetička otpornost . Testiranje se vrši ili dok pacijent još uvek uzima neuspešan režim ili u roku od četiri nedelje nakon prekida terapije. Ovo, zajedno s pregledom istorije liječenja pacijenta, pomoći će usmeravanju izbora terapije kretati napred.
Kada se potvrdi otpornost na lekove, važno je što prije mijenjati terapiju kako bi se sprečilo razvoj novih mutacija otpornih na lekove.
Idealno, novi režim će sadržati najmanje dva, a poželjno tri, nova aktivna droga. Dodavanje pojedinačnog aktivnog leka nije preporučljivo jer može samo povećati razvoj otpornosti na lekove.
Odabir lijekova treba da se zasniva na specijalističkom pregledu kako bi se procenila potencijalna otpornost na lekove među lekovima ili da se utvrdi da li određeni lekovi mogu nastaviti sa korišćenjem, uprkos delimičnom otpornosti .
Istraživanja su pokazala da pacijenti imaju tendenciju da bolje reaguju na naknadne terapije. To može biti zbog činjenice da pacijenti obično imaju veći broj CD4 / manjeg viralnog opterećenja pri započinjanju nove terapije ili da su lekovi nove generacije jednostavniji u lečenju pacijenata sa dubokim otpora. Studije su takođe pokazale da pacijenti koji su propustili terapiju zbog slabe adherence imaju tendenciju da poboljšaju stopu adherence na terapiji drugog reda.
Međutim, važno je napomenuti da potpuna virusna supresija možda nije moguća kod svih pacijenata, naročito onih koji su tokom godina bili na više terapija. U takvim slučajevima, terapija treba uvek da se nastavi sa ciljem da se obezbedi minimalna toksičnost lekova i očuvanje CD4 broja pacijenta.
Kod iskusnih pacijenata sa CD4 brojem manje od 100 ćelija / mL i nekoliko opcija liječenja, dodavanje još jednog agensa može pomoći u smanjenju rizika od neposredne progresije bolesti.
Imunološka neuspeh
Definicija imunološkog neuspeha je znatno tupa, a neki ga opisuju kao
- nemogućnost povećanja pacijentovog CD4 broja iznad specifičnog praga (npr. preko 350 ili 500 ćelija / mL) uprkos virusnoj supresiji, ili;
- nemogućnost povećanja CD4 pacijenta za određenu količinu iznad nivoa pred tretmanom uprkos virusnoj supresiji.
Iako podaci ostaju vrlo varijabilni, neke studije sugerišu da procenat pacijenata sa nenormalno niskim brojem CD4-a uprkos virusnoj supresiji može biti čak 30%.
Teškoća u adresiranju imunološkog neuspjeha je što je najčešće povezana sa bilo kojim brojem CD4 broja sa niskim brojem pretrpanosti ili sa niskim "nadir" CD4 brojkama (tj. Najniži, istorijski CD4 broj na zapisu). Jednostavno rečeno, što je veći imunološki sistem pacijenta kompromitovan prije terapije, teže je vratiti tu imunološku funkciju.
Zbog toga trenutni Smerovi za HIV preporučuju ranu inicijaciju terapije kada imuno funkcioniranje još uvek nije urađeno.
Sa druge strane, imunološki neuspeh može se desiti čak i sa višim brojem CD4 pretrpljenja. Ovo može biti rezultat prošlih ili aktivnih ko-infekcija, starijih godina, ili čak i uticaja upornog zapaljenja izazvanog samim HIV-om. U nekim drugim slučajevima, nema jasnog razloga zašto se to desi.
Još problematičnija je činjenica da ne postoji pravi konsenzus o tome kako se liječi imunološki neuspeh. Neki lekari predlažu promenu terapije ili dodavanje dodatnog antiretroviralnog sredstva, iako nema dokaza da to ima bilo kakvog stvarnog utjecaja.
Međutim, ako se identifikuje imunološki neuspeh, pacijenti treba u potpunosti da procijene da li postoje
- bilo koji prateći lekovi koji mogu smanjiti proizvodnju bijelih krvnih zrnaca (naročito CD4 + T ćelije ), supstitucijom ili obustavljanjem lijekova kad god je to moguće, ili;
- bilo kakve nezdravljene ko-infekcije ili ozbiljne bolesti koje mogu doprineti niskom imunološkom odgovoru.
Istražuje se nekoliko terapija zasnovanih na imunološkom sistemu, iako se trenutno ne preporučuje van konteksta kliničkog ispitivanja.
> Izvori:
> Ministarstvo zdravlja i ljudskih usluga SAD-a (DHHS). "Menadžment bolesnika sa lečenjem tretmana: virološka i imunološka neuspeh." Rockville, Maryland; pristupljeno 21. februara 2014. godine.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Postojeće varijante HIV-1 otpornih na lekove, adherence i rizik od otkazivanja antiretroviralnog lečenja u manjini." Journal of Infectious Diseases . Mart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološki neuspjeh nakon persistentne viremije na niskom nivou u grupi HIV pozitivnih pacijenata: rezultat 12 godina posmatranja." Kliničke zarazne bolesti. Novembar 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dvostruka protiv terapije inhibitorima pojedinačnih proteaza nakon propadanja antiretroviralne terapije: randomizovani sustav". Časopis Američkog medicinskog udruženja (JAMA) . 10. jul 2002. godine, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Odsustvo oporavka broja CD4 + T ćelija uprkos primjeni virološki supresivnih visoko aktivnih antiretroviralnih terapija: klinički rizik, imunološki jazovi i terapeutske opcije." Kliničke infektivne bolesti. Februar 2009; 48 (3): 328-337.