Bliži pogled na kliničke smernice
Kada hipertiroidizam nije kontrolisan u trudnoći, to je povezano sa različitim komplikacijama, uključujući pobačaj, hipertenziju uzrokovanu trudnoćom, prevremeno rođenje, nisku težinu nataliteta, ograničenje intrauterine rasta, mrtvorođenstvo, oluju štitaste žlezde i kongestivnu srčanu insuficijenciju majke. Prema tome, neophodna je dijagnoza i lečenje Gravesove bolesti i hipertireoze tokom trudnoće.
Prema Smjernicama Udruženja američke štitne žlezde za dijagnozu i upravljanje dijabetesom štitne žlezde u toku trudnoće i postpartuma 2011. godine , žene koje imaju Gravesovu bolest treba zapamtiti tek nakon što su euthyroid - definisana kao normalna nivoa štitaste žlezde . Smernice snažno preporučuju kontracepciju dok se ovo ne postigne i preporuči lekarima da pruže savjetovanje ženama u vezi sa implikacijama liječenja na planove plana začeća.
Konkretno, Smernice preporučuju da pacijenti Gravesove bolesti primaju ablativnu terapiju operacijom ili radioaktivnim jodom (RAI) ili antitiroidnim lekovima .
Smernice preporučuju operaciju za ženu koja ima visok nivo TSH receptora antitela (TRAb) i koji planira da zatrudni u roku od dvije godine. Obrazloženje je da nivoi TRAb-a rade na rastu nakon RAI i ostaju povišeni.
Ako se izvrši RAI, test trudnoće treba uraditi 48 sati pre RAI administracije.
Nakon operacije ili RAI-a, Smernice preporučuju čekanje od šest meseci kako bi zamislile ženu da stane na stabilnu dozu zamjene štitne žlezde , sa ciljanim nivoima TSH između .3 i 2.5.
Za antihidroidne lekove, žene bi trebalo informisati o rizicima koji su povezani sa propiltiouracilom (PTU) i metimazolom, a ako se koriste ovi lekovi, PTU treba koristiti u prvom tromesečju trudnoće.
Methimazol (robna marka: Tapazole) predstavlja rizik za fetus ako se koristi u prvom tromesečju. Smernice takođe preporučuju razmatranje ukidanja PTU posle prvog tromesečja i prelaska na metimazol, kako bi se smanjio rizik od oboljenja jetre povezanih sa PTU .
Lečenje Gravesovog hipertireoze tokom trudnoće
Primarni tretman za hipertiroidizam tokom trudnoće je antitiroididni lek , međutim, od 3% do 5% pacijenata ima neželjene efekte povezane sa drogom, kao što su alergijske reakcije i osip.
Budući da antidiroidne droge prelaze placentu, potrebno je voditi računa o upotrebi anttiroidnih lekova tokom trudnoće. Konkretno, glavna briga je sposobnost metimazola da izazove kongenitalne malformacije - ove komplikacije nisu povezane sa upotrebom PTU-a. PTU, međutim, nosi rizik od toksičnosti jetre , a Smernice preporučuju da se PTU koristi u prvom tromesečju, te da pacijenti treba preći na metimazol nakon prvog trimestra.
Beta blokatori se obično ne preporučuju tokom trudnoće, jer su povezani sa intrauterinim ograničenjem rasta, srčanom stopom fetusa i hipoglikemijom kod novorođenčadi.
Antitiroidne droge tokom trudnoće
Smernice preporučuju da žena koja uzima antitiroidne lekove tokom trudnoće podvrgne redovnom praćenju Free T4 i TSH, tako da vrijednosti Free T4 ostaju na ili iznad gornje granice normale uzimajući najmanju moguću dozu anttiroidnih lijekova.
Besplatno T4 i TSH treba se meriti svake dvije do četiri nedelje na početku lečenja, a svake četiri do šest nedelja nakon toga, kako bi se postigli ciljani nivoi krvi. Obično, zbog toga što se hipertiroidizam često normalizuje tokom trudnoće, antidioterapeuti mogu završiti u trećem trimestru u čak 20% do 30% pacijenata.
Smernice preporučuju da žene koje imaju visok nivo TSH receptora antitela (TRAb) nastavljaju sa tretmanom antitiroidne droge do isporuke.
Tiroidektomija za Gravesovu bolest tokom trudnoće
Ako je žena alergična na antihidroidne lekove, zahteva visoke doze za kontrolu hipertiroidizma ili ne prati njenu terapiju lekovima, Smjernice ukazuju na to da se tiroidektomija treba uzeti u obzir.
Ako je potrebna operacija štitne žlezde - poznata kao tiroidektomija , optimalno vrijeme je u drugom tromesečju trudnoće.
U vreme operacije, nivoi TRAb treba meriti kako bi se procenio potencijalni rizik od hipertireoidizma kod fetusa. Smernice preporučuju pripremu sa beta blokatorom i kratkim tokom rastvora kalijum joda pre operacije tiroidektomije .
Fetalni rizici u trudnoćama sa aktivnim gverilima "Hyperthyroidism
Postoji veliki broj rizika za fetus žene sa aktivnim Gravesovim hipertiroidizmom , uključujući:
- fetalni hipertiroidizam
- neonatalni hipertiroidizam
- fetalni hipotiroidizam
- neonatalni hipotiroidizam
- centralni hipotiroidizam
Faktori koji mogu uticati na rizik fetusa uključuju:
- loša kontrola hipertiroidizma tokom trudnoće, koja može prouzrokovati prolazni centralni hipotiroidizam u fetusu.
- visoke doze anttiroidnih lekova, koje mogu izazvati fetalni i neonatalni hipotiroidizam.
- visok nivo serumskih TRAb između 22 i 26 nedelja gestacije, što može izazvati fetalni ili neonatalni hipertiroidizam .
Prema Smjernicama, više od 95% žena sa Gravesovom bolešću ima dokaze o TRAb, čak i nakon ablativne terapije, a TRAb treba pratiti u trudnicama :
- sa aktivnim hipertiroidizmom;
- koji je ranije primio RAI tretman ;
- sa istorijom dostave novorođenčeta sa hipertiroidizmom; i
- koji su imali tiroidektomiju tokom trudnoće, za lečenje hipertiroidizma.
Fetalni i neonatalni hipertiroidizam se javlja između 1% i 5% svih trudnica sa aktivnom ili prošlim istorijom Gravesovog hipertireoze, a povezan je sa nizom komplikacija.
Kod trudnice koja ima aktivnu ili prošlost istoriju Gravesove bolesti, TRAb treba meriti sa 20 do 24 nedelje gestacije. Prema Smjernicama, vrijednost koja je više od tri puta više od gornje granice normale smatra se markerom za nadgledanje fetusa, idealno je uključivati liječnika specijalizovanog za majčinsko-fetalnu medicinu.
Ako je neophodno praćenje, ultrazvuk se mora obaviti za praćenje razvoja fetusa.
Izvor:
Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Smjernice Udruženja američke štitaste žlezde za dijagnozu i liječenje bolesti štitnjače tokom trudnoće i postpartuma". Štita . Tom 21, broj 10, 2011