Razumijevanje negativnih razloga zbog zdravstvenog osiguranja
Kada vaš lekar preporuči test, lekove ili postupak i vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za to, to može biti zastrašujuće. Ako postoji alternativni test, lek ili postupak koji će raditi i vaš zdravstveni plan će pokriti, onda je ova situacija samo iritantna neugodnost. Međutim, ako je test, lek ili postupak jedina stvar koja će raditi, situacija može biti opasna po život.
Kada vam se ovo tvrdnje ili odbijanje od prethodne dozvole dogode, uobičajeno je ljutiti se i želite se boriti protiv poricanja. Međutim, pre nego što potrošite energiju u ovu bitku, prvo se uverite da tačno znate šta se desilo i zašto vaš zdravstveni plan neće plaćati.
Dok istražujete razlog za odbijanje zahteva ili odbijanje zahteva za prethodno odobrenje, dobićete dragocen uvid u standarde lečenja za vaš zdravstveni problem, kao i kako vaše "zdravstveno osiguranje" misli ". više kompetentnog ratnika ako je potrebna borba sa kompanijom za zdravstveno osiguranje.
Razlozi koje vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za njegu Vaš doktor kaže da vam je potrebno
1. Šta vam je potrebno nije pokrivena korist vašeg zdravstvenog plana.
Kada vaš zdravstveni plan poriče vaš zahtev ili odbije vaš zahtev za prethodno odobrenje iz ovog razloga, u osnovi tvrdi da vaša politika ne pokriva taj test, lečenje ili lek, bez obzira na okolnosti.
Vaš osiguravač treba da zna tačno šta koristi vaša politika i šta nije pokriveno, ali ponekad je vaš osiguratelj pogrešan . Proverite svoju politiku pažljivo. Ako je vaše zdravstveno osiguranje preko vašeg posla, provjerite sa svojom službom za zaposlene da vidite da li zapravo imate pokriće za uslugu koju vaše zdravstveno osiguranje kaže nije pokriveno.
U Sjedinjenim Državama, mala grupa i pojedinačni zdravstveni planovi sada moraju pokrivati osnovne zdravstvene prednosti, ali veliki planovi zasnovani na poslodavcima i džepni planovi ne moraju da pruže ovu istu pokrivenost.
Ako osjećate da vam je uskraćeno korist od pokrivanja koju vaša politika kaže da zapravo imate, postupite po žalbenom postupku koji opisuje knjižica o zdravstvenom planu. Takođe, zatražite pomoć službe za beneficije zaposlenog ukoliko je vaša pokrivenost zasnovana na poslu, ili komesar za osiguranje vaše države ako vaše osiguranje nije zasnovano na poslom.
2. Dobili ste brigu od provajdera izvan mreže kada je pokrivenost vašeg zdravstvenog plana ograničena na mrežne provajdere.
Ako imate HMO ili EPO , sa vrlo malo izuzetaka, vaša pokrivenost je ograničena na provajdere na mreži u kojima zdravstveni plan ima ugovor. Vaše zdravstveno osiguranje neće plaćati ako koristite provajdera izvan mreže.
Ako tražite prethodnu autorizaciju i vaš zahtev za prethodno odobrenje je odbijen zbog izabranog provajdera, možete jednostavno ponovo podneti zahtev pomoću provajdera u mreži umjesto provajdera izvan mreže.
Međutim, ako ste već dobili brigu i vaš zdravstveni plan neće platiti vašu tvrdnju jer ste izašli iz mreže, imat ćete težu borbu na vašim rukama.
Možda ćete biti uspešni ako možete da pokažete da nijedan provajderi u mreži nisu bili u mogućnosti da pruže tu određenu uslugu, tako da ste morali ići van mreže. Možda ćete takođe biti uspešni ako možete pokazati da je to hitan slučaj i da ste otišli najbližem provajderu koji je sposoban da vam olakša njegu.
3. Zdravstveni plan ne misli da je test, lečenje ili lek medicinski neophodan.
Ako je vaš zahtev ili zahtev za prethodno odobrenje dobio negiranje medicinske nužde, to zvuči kao da vaše zdravstveno osiguranje neće platiti jer misli da vam zaista ne treba nega koju vam je lekar preporučio. Ovo može biti ono što vaš zdravstveni plan zapravo govori, ali to možda neće biti.
Postoje neki razlozi za odbijanje medicinske nužde, što zapravo ne znači da vaš zdravstveni plan misli da je briga nepotrebna. Kako bismo shvatili šta tačno znači negiranje medicinske nužde, moraćete da napravite neko kopanje. Dobra vest je da ovo iskopavanje može vam pokazati put do vašeg odobrenja za odobrenje za prethodno odobrenje, ili vašu tužbu platiti, ako samo malo potražite svoj pristup.
Saznajte više u "Zašto mi zdravstveni plan kaže da mi je potrebna pomoć koja nije potrebna?"
4. Vaš zdravstveni plan vas ne prepoznaje kao korisni član i druge mešavine.
Ova vrsta scenarija je češća nego što bi većina ljudi zamišljala. U današnjem složenom sistemu zdravstvene zaštite informacije o vašem pokrivanju moraju ispravno proći od svog poslodavca, osiguranja brokera ili razmene zdravstvenog osiguranja do vašeg zdravstvenog plana. Ako postoji bilo kakav problem ili kašnjenje bilo gde na putu, može se pojaviti kao da nemate zdravstveno osiguranje iako zapravo radite.
Pored istih linija, uobičajeno je da zdravstveni osiguranika prenese na kompaniju za medicinsko upravljanje donošenje odluke o tome da li će se pokriti vaš test, lečenje ili lek. U ovom slučaju, informacije o vašem pokrivanju moraju ispravno proći iz vašeg zdravstvenog plana za izvođača medicinskog upravljanja. Takođe, informacije o vašoj zdravstvenoj situaciji moraju ispravno proći od ordinacije vašeg lekara do zdravstvenog plana ili njegovog izvođača medicinskog menadžmenta. Svaki problem u toku ove informacije može dovesti do odbijanja zahteva ili odbijanja vašeg zahtjeva za prethodno odobrenje.
Dobra vijest je da ove odbacivanja zahteva ili odbijanje pre autorizacije mogu biti relativno laka za obaranje kada shvatite tačno u čemu je problem. Više informacija potražite u odeljku " Kako smešna izmena dovodi do odbijanja tvrdnje o zdravstvenom osiguranju ."
5. Vaš boravak u bolnici je pogrešno klasifikovan kao stacionarni do posmatranja.
Ako Medicare ili vaš zdravstveni plan odbija da plati boravak u bolnici, razlog može biti povezan sa neslaganjem o tačnom statusu vaše hospitalizacije, a ne sa neslaganjem oko toga da li vam je zaista potrebna. Kada pacijenti budu smešteni u bolnicu, im se dodjeljuju status posmatranja ili bolniĉki status u skladu s složenim skupom pravila i smjernica.
Uobičajeno je za bolnicu i vašeg ljekara koji je prihvatio da vjeruje da bi trebali biti primljeni u bolnički status, dok Medicare ili vaš zdravstveni plan misli da ste trebali biti hospitalizovani u statusu posmatranja. Evo ulova: ako ste primljeni u pogrešan status, vaš zdravstveni plan ili Medicare možda odbijaju da plaćaju cijeli uvid, iako se vaš osiguravač slaže da vam je potrebna njegu koju je bolnica pružila. To je kao tehnička greška.
Saznajte više o ovom problemu posmatranja u odnosu na stacionarni status u bolnici u " Hospitalized in Status Observations"? Platićeš više . "
Kada biste trebali koristiti Advocate za medicinske zarade?
Da, postoji zdravstvena zaštita u Sjedinjenim Državama
7 grešaka koje se izbegavaju prilikom korišćenja zdravstvenog osiguranja