Kako funkcionišu smernice za posmatranje
Kompanije za zdravstveno osiguranje, Medicare i bolnice uvijek traže načine za uštedu novca. Dodjeljivanje statusa posmatranja pomoću smjernica za posmatranje štedi novac, ali možda će te više koštati.
Kada budete stavili u bolnicu, znajući da li ste primljeni kao bolniĉar ili stavili na opservaciju , vaţno vam je finansijski.
Evo zašto je važno i šta da radite.
Šta je status posmatranja?
Kada budete stavili u bolnicu, dobićete status bolesnika ili status posmatranja. Imate bolničko stanje ako imate teške probleme koji zahtevaju visoku tehničku, stručnu negu.
Dobili ste status posmatranja ako niste dovoljno bolesni da zahtevate hospitalizaciju, ali su suviše bolesni da biste se brinuli u ordinaciji vašeg lekara. Ili, možda ćete biti dodeljeni statusu posmatranja kada lekari nisu sigurni koliko ste bolesni. Oni mogu da vas posmatraju u bolnici i da vam postanu bolesni ako postanete bolesniji ili da vas pustite kući ako vam bude bolje.
Kako da znam da li sam dodelio status posmatranja ili status bolesnika?
Pošto pacijenti koji posmatraju su tip ambulantnog tipa, neke bolnice imaju poseban prostor za posmatranje ili krilo bolnice za svoje pacijente koji se nalaze u opservaciji. Ali, mnoge bolnice stavljaju svoje pacijente na posmatranje u iste prostorije kao i njihove bolesnice.
Ovo vam otežava da saznate da li ste stacionarni ili pacijent koji se nalazi u bolnici. Ne možete to pretpostaviti, samo zato što ste u redovnoj bolničkoj sobi, ili u bolničkom krevetu, a ne na gurneju, vi ste stacionarni.
Niti možete pretpostaviti, pošto ste već nekoliko dana bili u bolnici, vi ste bolnica.
Iako je posmatranje namenjeno kratkom vremenu, to uvek ne funkcioniše na taj način.
Jedini način da se zna je da pitam .
Kako je dodeljen status posmatranja ili bolesnika?
Bolnice i lekari ne dodeljuju samo jedan ili drugi status jer se osećaju tako, jer jedan status izgleda bolje ili zato što tražite da bude dodeljen određenom statusu. Umjesto toga, postoje nacionalne smernice objavljene u Priručniku o politici Medicare Benefit za utvrđivanje ko je dodeljen status bolesnika, a ko je dodeljen statusu posmatranja.
Ove smjernice su nejasne i složene i mogu se mijenjati svake godine, tako da većina bolnica i osiguravajućih kompanija koriste uslugu koja objavljuje kriterije kako bi im pomogla da primjenjuju smernice svakom pacijentu. Dvije od najpopularnijih usluga su McKesson InterQual Criteria i Milliman Care Guidelines.
Ove smernice za stacionarno i posmatranje obično adresiraju dva različita tipa kriterijuma. Prvi kriterijum je težina vaše bolesti: da li ste dovoljno bolesni da trebate hospitalizaciju?
Drugi kriterijum je intenzitet usluga koje zahtevate: da li je lečenje koje vam treba dovoljno dovoljno ili dovoljno teško da bolnica bude jedino mesto na kome možete bezbedno primiti taj tretman?
Svaka tačka kriterijuma ima čitav niz veoma specifičnih tačaka za procenu koji mogu uključivati stvari kao što su rezultati testa krvi, rezultati rendgenskih zraka, nalazi na fizičkom ispitivanju i vrste tretmana koje ste dobili.
Kada vas stavite u bolnicu, menadžer slučajeva bolnice ili medicinska sestra za pregled upotrebe će procijeniti vaš slučaj, upoređujući nalaz vašeg liječnika, vašu dijagnozu, rezultate vaših ispitivanja i studija i vaš propisani tretman s uputstvima. On ili ona će onda koristiti te smjernice kako bi vam pomogao da vaš lekar odredi ili status posmatranja, ili bolni status.
Zašto mi treba status posmatranja ili stanje bolesti?
Ako ste stacionarni, ali Medicare ili vaša kompanija za zdravstveno osiguranje utvrdi da ste trebali dodijeliti status posmatranja, može odbiti da plati cijeli boravak u bolnici.
Verovatno nećete otkriti sve dok bolnica ne podnese tužbu i da je osiguravajuća kompanija odbila nedeljama ili čak mesecima nakon hospitalizacije.
U stvari, Centri za Medicare i Medicaid usluge ulažu kompanije da pretražuju rekorde hospitaliziranih bolesnika Medicare u pokušaju da pronađu hospitalne prijemne podatke koji su mogli da se obrađuju u statusu posmatranja. Ovo se dešava mesecima, pa čak i godinama nakon činjenice. Zatim, Medicare vraća sav novac koji je platio bolnici za taj prijem.
Bolnice pokušavaju pažljivo pratiti smernice jer je to najlakši i najopštije prihvaćen način da se opravda zašto su vam dodelili taj poseban status. Na primer, ako vaša kompanija za zdravstveno osiguranje ili Medicare poriče vaše potraživanje jer je utvrdilo da ste trebali biti u statusu posmatranja, a ne bolničkom statusu, bolnica će se boriti protiv tog poraza tako što ćete pokazati da ste upoznali InterQual ili Milliman smjernice za status koji ste dobili . Ako bolnica ne pažljivo prati smernice, ona rizikuje tvrdnje o odbijanju.
Ali, ako ste dodeljeni statusu posmatranja, a ne bolničkom statusu, iako je manje vjerovatno da će vaš osiguravač odbiti vašu celokupnu potražnju, možda ćete i dalje dobiti finansijski hit. Obično je vaš udio troškova za ambulantne usluge veći od vašeg udela troškova za prijem u bolnicu.
Pošto pacijenti koji posmatraju su tip ambulante, njihovi računi pokriveni su pod delom B Medicare ili ambulantnim uslugama koje su deo njihove politike zdravstvenog osiguranja, a ne u skladu sa delom A Medicare ili hospitalizacijom u okviru svoje politike zdravstvenog osiguranja. Ambulantno osiguranje može imati veću stopu saosiguranja nego pokrivenost bolnicom (ovo je naročito tačno ako ste na Medicare, jer deo B ima suosiguranje bez džepne kapice osim ako imate Medigapov plan ili Medicare Advantage ). Dakle, možda ćete na kraju platiti veći deo računa za usluge posmatranja nego što biste platili za stacionarne usluge.
Ako ste na Medicare-u, status opservacije će vam takođe koštati više ako želite da se vratite u dom za rehabilitaciju nakon boravka u bolnici. Medicare obično plaća usluge poput fizičke terapije u domu za kraće vrijeme. Ali, kvalifikujete se samo za ovu korist ako ste bolesni tri dana. Ako ste u statusu posmatranja tri dana, nećete se kvalifikovati.
To znači da ćete morati sami platiti cijeli račun za starački dom i svoje usluge rehabilitacije. Možete očekivati da ovaj račun bude nekoliko hiljada dolara.
Dva-ponoćno pravilo
Centri za usluge Medicare i Medicaid (CMS) u 2013. godini izdali su smernice pod nazivom "pravilo dve ponoći" koje pomažu da se dalje identifikuju koji pacijenti treba primiti kao bolniĉnici i pokriveni pod Medicare Part A (hospitalizacija), a ne deo B (ambulantni ). Pravilo navodi da ukoliko doktor koji očekuje da očekuje da će pacijent morati biti u bolnici u vremenskom periodu koji se prostire na najmanje dve ponoći, briga bi mogla biti naplaćena pod Medicare Part A.
U 2015, CMS je ažurirao pravilo od dva ponoći kako bi pružio više fleksibilnosti za određivanje pojedinačnih slučajeva. Nova uputstva i dalje uopšteno pozivaju na boravak u bolnici koji se proteže najmanje dva ponoći pre nego što se primenjuje deo A Medicare, ali takođe ostavljaju i malo prostora za diskreciju lekara. Ako doktor veruje da tretman pacijenta opravdava hospitalizaciju, čak i kada se očekuje da boravak u bolnici traje duže od dva ponoći, doktor može ipak odlučiti da pacijent prihvati kao bolesnika.
Da li treba da se borim za stacionarni status ili da se smirim za status posmatranja?
Iako je frustrirajuće, nije toliko važno da se rešite za status posmatranja ili da se borite za stacionarni status, jer je stvar da se uverite da ste u ispravnom statusu i da razumete šta to znači za vaš budžet.
Zahtev da se sami preusmjerite u bolničko stanje kada zapravo ispunite kriterijume za status posmatranja, može izgledati kao da vam može uštedjeti novac ako su vaši troškovi saosiguranja veći za ambulantnu negu (status posmatranja), a definitivno je korisno dodijeliti bolničku negu ako ste na Medicare-u, a kasnije ćete trebati negu u kvalifikovanoj ustanovi za negu. Ali, zapamtite, vaša kompanija za zdravstveno osiguranje može odbiti da plati bolnički račun ako utvrdi da ste bili pogrešno dodijeljeni u bolnički status. Niti vi i bolnica će verovatno uspjeti da se bore protiv toga odbijanja tvrdnji, jer niste odgovarali smernicama za bolnički status.
Međutim, mudro je pitati koje specifične smjernice koristite za odlučivanje da biste trebali biti u statusu posmatranja, a ne bolničkom statusu. Takođe biste mogli da pitate koje vrste tretmana, rezultati testova ili simptomi bi vas kvalifikovali za bolni status pomoću iste dijagnoze. Pored toga, uzmite u obzir da pitate nekoga iz kancelarije za naplatu koji može da proceni vaše troškove iz džepa bez obzira da li ste u stanju posmatranja ili bolnicu.
Ako ste suviše bolesni da biste to učinili sami, možete dati dozvolu da članu poverljivog člana porodice, prijatelja ili pacijenta postavite ova pitanja za vas i pratite odgovore.
Izvori:
Centri za usluge Medicare i Medicaid, Izvestaj o stanju: Dvo-ponoćno pravilo, 10-30-2015.