Koji zdravstveni radnici treba da znaju
Razumijevanje osnova planova zdravstvenog osiguranja omogućava osoblju zdravstvenih kancelarija da efikasno komuniciraju sa pacijentima u vezi sa njihovim beneficijama za zdravstveno osiguranje i razgovaraju o detaljima pacijentskog računa sa predstavnicima osiguravajućih društava.
Imajući osnovno razumevanje svake vrste osiguranja, minimiziraće se komplikacije za podnošenje potraživanja i prikupljanje plaćanja. Postoje dve glavne vrste planova zdravstvenog osiguranja:
- Osiguranje osiguranja
- Managed Care planovi
Osiguranje osiguranja
Planovi osiguranja osiguranja plaćaju medicinsku kancelariju na osnovu modela naknade za usluge. U naknadi za rad, medicinskoj kancelariji se plaća određeni iznos za svaki tip ili jedinicu izvršene usluge. Kancelarijski posjet, laboratorijski testovi, rentgen ili druge usluge pojedinačno se plaćaju prema rasporedu naknada. Ovaj način plaćanja omogućava zdravstvenoj kancelariji da dobije maksimalnu nadoknadu za svaku epizodu brige.
Pacijenti koji imaju plan nadoknade plaćaju usluge iz džepa i traže nadoknadu za pokrivene usluge od svog osiguranja plana osiguranja. Medicinska kancelarija se uključuje samo za usluge koje zahtevaju prethodno odobrenje .
Pored toga, planovi šteta:
- Članovi ne pripadaju mreži lekara
- Nisu potrebne preporuke za posete specijalista
- Plaćanja se vrše na osnovu uobičajene, uobičajene i razumne (UCR) naknade za pokrivene usluge.
Managed Care planovi
Upravljanje planovima za negu stremi ka upravljanju troškovima zdravstvene zaštite svojim članovima koordiniranjem i planiranjem brige sa mrežom lekara, specijalista i bolnica. Postoje četiri vrste upravljanih planova nege:
- Organizacije za održavanje zdravlja (HMO)
- Preferirane organizacije provajdera (PPO)
- Ekskluzivne organizacije provajdera (EPO)
- Planovi POS-a (POS)
Glavne razlike između ovih vrsta planova za održavanje nege su navedene u nastavku.
1. Organizacije za održavanje zdravlja (HMO)
Karakteristika koja najviše ističe sa HMO planovima je način plaćanja kapitacije . Naplaćena pacijenta ili isplata kapitacije su fiksna, mjesečna plaćanja koja primaju medicinska služba za pacijenta. Ovaj iznos ostaje isti bez obzira koliko poseta ima pacijent ili trošak nastalih troškova, pa čak i kada uopšte ne primaju nikakvu negu. Ostale karakteristike HMO su:
- Ograničeno za provajdere u mreži, osim u vanrednim situacijama
- Potrebna su preporuka da se vidi specijalista
- Za određene usluge je potrebna prethodna dozvola
- Članovi nemaju odbitne i minimalne troškove
2. Preferirane organizacije provajdera (PPO)
PPO su slični planovima obeštećenja na više načina. Oba PPO i planovi obeštećenja plaćaju se metodom naknade za usluge. U naknadi za rad, medicinskoj kancelariji se plaća određeni iznos za svaki tip ili jedinicu izvršene usluge. Kancelarijski posjet, laboratorijski testovi, rentgen ili druge usluge pojedinačno se plaćaju prema rasporedu naknada. Ovaj način plaćanja omogućava zdravstvenoj kancelariji da dobije maksimalnu nadoknadu za svaku epizodu brige. Ostale karakteristike PPO su:
- Dozvoljeni provajderi i izvan mrežne mreže, pacijenti plaćaju manje kada se koriste mrežni provajderi
- Za upućivanje na specijaliste ne traži se nikakav referral
- Za određene usluge je potrebna prethodna dozvola
- Članovi mogu biti odgovorni za odbitne, primopredajne i suosiguranje
3. Organizacije ekskluzivnih provajdera (EPO)
EPO su slični ali restriktivniji od PPO.
- Ograničeno za provajdere u mreži, osim u vanrednim situacijama
- Za upućivanje na specijaliste ne traži se nikakav referral
- Za određene usluge je potrebna prethodna dozvola
- Članovi mogu biti odgovorni za odbitne, primopredajne i suosiguranje
4. Planovi POS-a (POS)
POS planovi su krst između planova PPO i planova HMO. POS planovi nude izvan mrežnih usluga, međutim, neki od njih mogu biti ograničeni, smanjeni ili nedostupni.
- Dozvoljeni provajderi i izvan mrežne mreže, pacijenti plaćaju manje kada se koriste mrežni provajderi
- Potrebna su preporuka da se vidi specijalista
- Za određene usluge je potrebna prethodna dozvola
- Članovi mogu biti odgovorni za odbitne, primopredajne i suosiguranje