Mandati za zdravlje su kontraverzni
Mandatne nadoknade (poznate i kao "nadoknade za zdravstveno osiguranje" i "mandati") su pogodnosti koje su potrebne za pokrivanje tretmana specifičnih zdravstvenih uslova, određenih vrsta zdravstvenih ustanova i određenih kategorija izdržavanih osoba, kao što su djeca smještena na usvojenje. Brojne beneficije za zdravstvenu zaštitu imaju mandati državnog zakona, saveznog zakona - ili u nekim slučajevima - oboma.
Između savezne vlade i država, postoje hiljade mandata zdravstvenog osiguranja.
Iako mandati i dalje budu dodati kao zahtjevi zdravstvenog osiguranja, oni su kontroverzni. Zagovornici pacijenata tvrde da mandati pomažu da se obezbedi adekvatno zdravstveno osiguranje, dok se druge (posebno kompanije za zdravstveno osiguranje) žale da mandati povećavaju troškove zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja.
Zakoni o mjerodavnim zdravstvenim osiguranjima
Mandatni zakoni o zdravstvenom osiguranju koji se donose na saveznom ili državnom nivou obično spadaju u jednu od tri kategorije:
- Zahtev da zdravstveni planovi pokrivaju razne zdravstvene usluge ili tretmane, kao što je tretman zloupotrebe supstanci, kontracepcija, in vitro đubrenje, usluge materinstva, lekove na recept i prekid pušenja.
- Zahtev da zdravstveni planovi obuhvataju pokrivenost za lečenje od strane drugih davaoca usluga, kao što su lekari, kao što su akupunkturisti, kiropraktičari, medicinske sestre babice, radni terapeuti i socijalni radnici.
- Zahtev da zdravstveni plan obuhvata zavisnike i druge povezane osobe, kao što su usvojena djeca, zavisni studenti, unuci i domaći partneri.
Mandatni zakoni o naplati najčešće se primjenjuju na pokriće zdravstvenog osiguranja koje nude poslodavci i privatno zdravstveno osiguranje koje kupuju pojedinci, bilo putem razmjene zdravstvenog osiguranja ili van berze .
Ali postoje i mandati koji se odnose na Medicare i Medicaid / CHIP .
Mandatirana osiguranja i troškovi zdravstvenog osiguranja
Većina ljudi - bilo za ili protiv mandata - slaže se da nadoknade za zdravstvenu zaštitu povećavaju premije zdravstvenog osiguranja. U zavisnosti od mandatne koristi i kako je definisana ova pogodnost, povećani trošak mesečne premije može se povećati sa manje od 1% na više od 5%.
Pokušaj da shvatim kako će mandatna naknada uticati na premiju osiguranja je vrlo komplikovana. Mandatni zakoni se razlikuju od države do države, pa čak i za isti mandat, pravila i propisi mogu varirati.
Na primjer, većina državnih pokrivanja za kiropraktore, ali broj dozvoljenih posjeta može se razlikovati od države do države. Jedna država može ograničiti broj posjeta kirurga u četiri godine svake godine, dok druga država može svake godine dozvoliti do 12 poseta biropraktora. S obzirom na to da usluge za kirurgiju mogu biti skupe, uticaj na premije zdravstvenog osiguranja može biti veći u državi sa većom koristom.
Još jedan primjer je pokrivenost neplodnosti, što se ne zahtijeva po saveznom zakonu, već ga zahtijeva nekoliko država. U državama postoji velika razlika u pogledu onoga što mora biti pokriveno u smislu tretmana neplodnosti, što znači da se uticaj na premije značajno razlikuje od države do države.
Pored toga, nedostatak mandata može povećati troškove zdravstvenih i zdravstvenih osiguranja. Ako neko ko ima zdravstveni problem ide bez potrebne zdravstvene zaštite, jer nije pokriven njenim osiguranjem, ona može postati bolesnija i trebaju jeftinije usluge u budućnosti. Primer ovoga je činjenica da stomatološka zaštita odraslih nije jedna od osnovnih zdravstvenih predviđanja koja je predviđena u ACA-u, niti je za stomatološku zaštitu odraslih neophodno pokrivati Medicaid (neke države uključuju zubnu zaštitu u svojim programima Medicaid, dok drugi 't). Zbog toga nedostatak pristupa pristupačnoj zubnoj negi može rezultirati ozbiljnim dugotrajnim komplikacijama.
Federalne Mandatne zdravstvene koristi
Federalni zakon obuhvata niz mandata vezanih za osiguranje:
ACA osnovne zdravstvene koristi (EHBs).
Zakon o pristupačnoj negi bio je značajna promena u pogledu mandatne koristi za zdravlje, stvarajući univerzalni nivo u smislu osnovnih zdravstvenih koristi koje moraju biti uključene u svaki novi pojedinac i zdravstveni plan male grupe u svakoj državi. Zahtjev za uključivanje EHB-a važi za sve individualne i male grupe planova sa datumom stupanja na snagu od 1. januara 2014. godine ili kasnije. Lista EHB uključuje:
- Ambulantne usluge (ambulantna njega)
- Hitne službe
- Hospitalizacija (bolnička nega)
- Nega materinstva i novorođenčadi
- Usluge mentalnog zdravlja i poremećaja upotrebe supstanci
- Lekovi na recept
- Rehabilitacione i habilitativne usluge i uređaji
- Laboratorijske usluge
- Preventivna nega i upravljanje hroničnim oboljenjima ( određena specifična preventivna zaštita je besplatna za sve nove planove, bez obzira da li je član plana ispunio odbitak).
- Pedijatrijske usluge, uključujući i oralnu i vizuelnu zaštitu (za odrasle stomatološke i vidne pokrivenosti nije potrebno pokrivati , a postoji i određena fleksibilnost u smislu mandata za pedijatrijsku stomatologiju).
Sa izuzetkom usluga preventivne nege i hospitalizacije, EHB ne moraju biti pokriveni velikim grupnim planovima ("velika grupa" uopšteno znači planove koje nude poslodavci sa više od 50 zaposlenih, iako postoje četiri države u kojima "mala grupa" uključuje poslodavce sa do 100 zaposlenih ).
Ipak, planovi velikih grupa imaju prilično robustan izgled. I neki drugi mandati (na primjer, opisani u nastavku - svi planovi koje nude poslodavci sa 15 ili više zaposlenih koji pokrivaju materinstvo) se primjenjuju na tržište velikih grupa.
Pokrivenost COBRA nastavkom
COBRA pruža određenim bivšim zaposlenima i njihovim zavisnicima pravo na nastavak pokrivenosti najviše od 18 do 36 mjeseci.
Pokrivenost usvojene dece
Određeni zdravstveni planovi moraju obezbijediti pokriće djeci smještenim u porodice radi usvojenja pod istim uslovima koji se odnose na prirodnu djecu, bilo da je usvajanje postalo konačno ili ne.
Prednosti mentalnog zdravlja
Ako zdravstveni plan obuhvata usluge mentalnog zdravlja, godišnja granica dolara ili doživotni dohodak mora biti ista ili viša od ograničenja za redovne zdravstvene koristi.
Minimalni boravak u bolnici za novorođenčad i majke
Prema Zakonu o zaštiti novorođenčadi i majki iz 1996. godine, zdravstveni planovi ne mogu ograničiti koristi za bilo koju bolničku dužinu boravka u vezi sa porođajima za majku ili novorođeno dete.
Rekonstruktivna operacija nakon mastektomije
Zdravstveni plan mora obezbediti nekome ko primi beneficije vezane za mastektomiju sa pokrivanjem za rekonstrukciju dojke na kojoj je obavljena mastektomija.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Osobe sa invaliditetom i bez dozvole moraju imati iste pogodnosti u pogledu premije, odbitaka, ograničenja pokrivanja i prethodnih stanja čekanja na stanje.
Zakon o porodičnom i medicinskom lišavanju (FMLA)
Zahteva od poslodavca da održava zdravstveno osiguranje tokom trajanja odmora FMLA.
Zakon o pravima za zapošljavanje i ponovno zaposlenje u Uniformiranim službama (USERRA)
Pruža zaposlenom pravo na nastavak zdravstvenog osiguranja prema zdravstvenim planovima poslodavca, a odsutan je zbog službe u uniformisanim uslugama.
Zakon o diskriminaciji trudnoće
Zdravstveni planovi koje održavaju poslodavci koji imaju 15 ili više zaposlenih moraju osigurati isti nivo pokrivenosti za trudnoću kao i za druge uslove.
Državne Mandatne zdravstvene koristi
Države se u velikoj meri razlikuju po broju i vrsti mandatnih koristi, ali u svih 50 država postoji oko 2.000 mandata za nadoknadu koje su postavljene u poslednjih 30 godina.
Možete pronaći informacije o pojedinačnim državnim mandatima iz nekoliko izvora:
- Služba osiguranja vaše države, kojoj možete pristupiti sa web stranice Nacionalne asocijacije članova komisije za osiguranje
- Nacionalna konferencija državnih zakonodavstava (NCSL)
- Fondacija porodice Kaiser porodice o državnim zdravstvenim činjenicama
Prema ACA-u, svi novi (efikasni od 2014. godine) individualni i mali planovi u svim državama moraju obuhvatiti pokrivanje EHB-ova, moraju imati adekvatne mreže provajdera i moraju pokrivati ranije postojeće uslove i biti izdati bez obzira na istoriju bolesti.
To je minimalni standard za koji se planovi moraju pridržavati, ali države mogu proći preko zahtjeva ACA-e. Neki primjeri dodatnih mandata za specifične beneficije za državu su pokrivenost neplodnosti, pokrivenost autizmom i ograničavanje troškova izvan džepa za recept.
Ali postoje pravila koja zahtevaju od država - umjesto osiguranika - da pokriju troškove mandata za beneficije koji prevazilaze zahtjeve ACA-a, što znači da su se neke države odlučile da primjenjuju nove mandate samo na velike grupne planove, a koje ne podležu ACA-jevi osnovni zahtevi za zdravstvene pogodnosti (napominjem, međutim, da su samozavisni planovi regulisani po federalnim pravilima, a ne državnim nadzorom, tako da oni nisu podložni novim zahtjevima koje države nameću, većina planova veoma velikih grupa su samozadovoljni).
> Izvori:
> Kaiser Family Foundation. Državne zdravstvene činjenice
> Nacionalna konferencija državnih zakonodavstava. Autizam i osiguranje, državni zakoni. 7. juna 2017.
> Nacionalna konferencija državnih zakonodavstava. Reforma zdravstvenog osiguranja za period 2011-2014. Donela je zakone o državnim zakonima u vezi sa Zakonom o pristupačnoj zaštiti. 17. jun 2014. godine.
> Nacionalna konferencija državnih zakonodavstava. Mandate za državno osiguranje i Odredba o osnovnim naknadama ACA. 8. marta 2017.